Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 12.03.2025 N 365

"Приложение 1
к Порядку

                                                                    Форма

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество (при

                                         наличии) заявителя/представителя

                                            заявителя, действующего по

                                                  доверенности)

                                        от ______________ N _____________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

         о назначении ежемесячного социального пособия

     Прошу установить мне / моему доверителю ____________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) доверителя)

ежемесячное    социальное    пособие   лицу   с   хронической    почечной

недостаточностью, получающему лечение методом  диализа  в  соответствии с

законом  области  от  26  сентября  2008 года  N 1833-ОЗ  "О  ежемесячном

социальном  пособии лицам с  хронической   недостаточностью,   получающим

лечение методом диализа".

Адрес места жительства заявителя/доверителя (указывается на основании записи в паспорте или ином документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)
Адрес места пребывания заявителя/доверителя (указывается на основании свидетельства о регистрации по месту пребывания)
Адрес фактического места проживания заявителя/доверителя
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) заявителя/доверителя
Номер телефона заявителя/доверителя
Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя/доверителя
Серия, номер
Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения
Срок действия документа
Код подразделения

     Выплату прошу производить через:

     1) отделение почтовой связи _______________________________________,

     2) кредитную организацию __________________________________________.

                                 (номер счета и наименование кредитной

                                              организации)

     Подтверждаю,  что  мне  / моему доверителю разъяснено об обязанности

получателя   ежемесячного  социального  пособия  извещать  КУ  ВО  "Центр

социальных  выплат"  о  выезде  на постоянное место жительства за пределы

Вологодской  области,  прекращении  получения лечения методом диализа - в

срок, не превышающий 5 дней со дня возникновения указанных обстоятельств.

"___"______________ 20__ г.           ___________________________________

                                      (подпись заявителя / представителя

                                                    заявителя)

"___"______________ 20__ г. N ____    ___________________________________

(дата и номер регистрации заявления)           (подпись специалиста)

Приложение 1
к заявлению
о назначении ежемесячного
социального пособия

                            СОГЛАСИЕ

                 на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                   (фамилии, имя, отчество (при наличии) заявителя)

проживающий(-ая) по адресу: ____________________________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя
Серия, номер
Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения

даю согласие операторам персональных данных: ____________________________

_________________________________________________________________________

       (КУ ВО "Центр социальных выплат" и (или) наименование

     многофункционального центра предоставления государственных

                        и муниципальных услуг)

     на   обработку  моих  персональных  данных,  касающихся  сведений  о

получении  мною  лечения методом диализа, в целях назначения ежемесячного

социального   пособия  лицам  с  хронической  почечной  недостаточностью,

получающим    лечение   методом  диализа  в  соответствии  с  действующим

законодательством.

     Персональные  данные, в отношении которых дается настоящее согласие,

включают    данные,    указанные    в    настоящем  согласии,  заявлении,

представленных    заявителем  (представителем  заявителя)  документах,  и

данные  о  выдаче  медицинской  организацией  по  месту жительства или по

месту  проведения диализной терапии справки о проведении в отношении меня

лечения методом диализа.

     Действия  с  персональными  данными  включают  в  себя  их обработку

(сбор,    запись,    систематизацию,    накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,     изменение),    извлечение,    использование,    передачу

(предоставление,    доступ),    обезличивание,   блокирование,  удаление,

уничтожение).

     Обработка  персональных  данных автоматизированная (с использованием

средств    вычислительной    техники)   либо  без  использования  средств

автоматизации.

     Согласие  действует с момента его подачи до моего письменного отзыва

данного согласия.

"___"______________ 20__ г.           ___________________________________

                                              (подпись заявителя)

Приложение 2
к заявлению
о назначении ежемесячного
социального пособия

                                                 (заполняется в случае не

                                                 представления заявителем

                                                 справки медицинской

                                                 организации о проведении

                                                 лечения методом диализа)

                                 В ______________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                   (наименование медицинской организации)

                            СОГЛАСИЕ

                   на разглашение сведений,

                 составляющих врачебную тайну

     Я,_________________________________________________________________,

(фамилии, имя, отчество (при наличии) заявителя)

проживающий(-ая) по адресу: ____________________________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя
Серия, номер
Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения

в целях назначения мне ежемесячного социального пособия в  соответствии с

законом  области  от  26  сентября  2008 года  N 1833-ОЗ  "О  ежемесячном

социальном пособии  лицам  с  хронической   недостаточностью,  получающим

лечение  методом  диализа"   даю  согласие   на   разглашение   сведений,

составляющих врачебную тайну: моих сведений, сведений  ребенка,  законным

представителем которого я являюсь (нужное подчеркнуть), а именно: _______

_________________________________________________________________________

   (указать перечень сведений, в отношении которых дается согласие на

           разглашение сведений, составляющих врачебную тайну)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___"______________ 20__ г.           ___________________________________

                                              (подпись заявителя)"