Приложение N 3

Приложение N 3
к Административному регламенту
Комитета по природопользованию, охране
окружающей среды и обеспечению экологической
безопасности по предоставлению государственной
услуги по осуществлению в установленном порядке
предоставления в пользование водных объектов,
находящихся в собственности Санкт-Петербурга
(в том числе по результатам аукционов),
на основании договоров водопользования
либо решений о предоставлении водных
объектов в пользование

ГАРАНТ:

По-видимому, в грифе приложения допущена опечатка. Имеется в виду "Приложение N 3 к распоряжению Комитета по природопользованию, охране окружающей среды и обеспечению экологической безопасности Санкт-Петербурга от 17 марта 2025 г. N 37-р"

                             Форма заявления

о предоставлении водного объекта или его части в пользование на основании

         решения о предоставлении водного объекта в пользование

_________________________________________________________________________

  (Комитет по природопользованию, охране окружающей среды и обеспечению

                        экологической безопасности)

                                Заявление

_________________________________________________________________________

      (полное и сокращенное наименование - для юридического лица и

индивидуального предпринимателя с указанием ОГРН, для физического лица -

   Ф.И.О. с указанием данных документа, удостоверяющего его личность)

ИНН   __________________ КПП   __________________ ОГРН  _________________

ОКПО  __________________ ОКОПФ __________________ ОКФС  _________________

ОКВЭД __________________ ОКОНХ __________________ ОКАТО ________________,

действующего на основании

+-+

+-+  устава

+-+

+-+  положения

+-+

+-+  иное (указать вид документа) ______________________________________,

зарегистрированного _____________________________________________________

           (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо, индивидуальный

                                 предприниматель)

     Документ, подтверждающий  государственную  регистрацию  юридического

лица, индивидуального предпринимателя

___________________________________________ от "____" ________ 20____ г.,

   (наименование и реквизиты документа)

выдан "____" ________ 20____ г. _________________________________________

                                          (когда и кем выдан)

Адрес места жительства (места нахождения юридического лица)

_________________________________________________________________________

Банковские реквизиты ____________________________________________________

В лице __________________________________________________________________

               (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения ___________________________________________________________

паспорт серии ______________ N _____________ код подразделения _________,

_________________________________________________________________________

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "____" ________________ г. _______________________________________,

                                          (когда и кем выдан)

адрес проживания ________________________________________________________

                            (полностью место проживания)

контактный телефон ______________ действующий от имени юридического лица:

+-+

+-+  ____________________________________________________________________

       без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от

          имени юридического лица без доверенности в силу закона или

                         учредительных документов)

+-+

+-+  на основании доверенности, удостоверенной __________________________

                                               (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"____" ________ 20____ г., N в реестре __________________________________

по иным основаниям ______________________________________________________

                           (наименование и реквизиты документа)

                    Прошу предоставить в пользование:

_________________________________________________________________________

                     (наименование водного объекта)

_________________________________________________________________________

 (место расположения водного объекта, его части, участка испрашиваемой в

пользование акватории (географические координаты участка водопользования,

                        площадь акватории в км2))

_________________________________________________________________________

            (обоснование вида, цели и срока водопользования)

для: (нужное отметить)

+-----+

|     | сброса сточных вод;

+-----+

|     | строительства и реконструкции гидротехнических сооружений;

+-----+

|     | создания стационарных и плавучих (подвижных) буровых установок

|     | (платформ), морских плавучих (передвижных) платформ, морских

|     | стационарных платформ и искусственных островов;

+-----+

|     | строительства и реконструкции мостов, подводных переходов,

|     | трубопроводов и других линейных объектов, если такие

|     | строительство и реконструкция связаны с изменением дна и берегов

|     | поверхностных водных объектов;

+-----+

|     | разведки и добычи полезных ископаемых;

+-----+

|     | проведения дноуглубительных, взрывных, буровых и других работ,

|     | связанных с изменением дна и берегов поверхностных водных

|     | объектов, за исключением случаев, предусмотренных частью 2 статьи

|     | 47 Водного кодекса Российской Федерации;

+-----+

|     | подъема затонувших судов;

+-----+

|     | сплава древесины;

+-----+

|     | забора (изъятия) водных ресурсов из водных объектов для

|     |гидромелиорации земель;

+-----+

|     | забора (изъятия) водных ресурсов из водных объектов и сброса

|     | сточных вод для осуществления аквакультуры (рыбоводства).

+-----+

Со сроком:

с "____" ____________ 20____  г. по "____" _____________ 20____ г.

      (указывается дата начала и окончания водопользования)

     Представленные  документы  и  сведения,   указанные   в   заявлении,

достоверны.

     Расписку о принятии документов получил(а).

"____" _________ 20____ г. "_____" ч "_____" мин.

       (дата и время подачи заявления)

________________________ / _____________________________________________/

   (подпись заявителя)              (полностью Ф.И.О.)