Приложение N 1

Приложение N 1
к Административному регламенту
Комитета по природопользованию, охране
окружающей среды и обеспечению экологической
безопасности по предоставлению государственной
услуги по осуществлению в установленном порядке
предоставления в пользование водных объектов,
находящихся в собственности Санкт-Петербурга
(в том числе по результатам аукционов),
на основании договоров водопользования
либо решений о предоставлении водных
объектов в пользование

ГАРАНТ:

По-видимому, в грифе приложения допущена опечатка. Имеется в виду "Приложение N 1 к распоряжению Комитета по природопользованию, охране окружающей среды и обеспечению экологической безопасности Санкт-Петербурга от 17 марта 2025 г. N 37-р"

                             Форма заявления

             о предоставлении водного объекта в пользование

                                   ______________________________________

                                   (Комитет по природопользованию, охране

                                       окружающей среды и обеспечению

                                         экологической безопасности)

                                Заявление

_________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя -

          физического лица или индивидуального предпринимателя)

ИНН   ______________________________ КПП   ______________________________

ОГРН  ______________________________ ОКПО  ______________________________

ОКОПФ ______________________________ ОКФС  ______________________________

ОКВЭД ______________________________ ОКОНХ ______________________________

ОКАТО ______________________________

действующего на основании

+-+

+-+  устава

+-+

+-+  положения

+-+

+-+  иное (указать вид документа) _______________________________________

зарегистрированного _____________________________________________________

           (кем и когда зарегистрированы юридическое лицо, индивидуальный

                                 предприниматель)

     Документ, подтверждающий  государственную  регистрацию  юридического

лица, индивидуального предпринимателя

___________________________________________ от "____" ________ 20____ г.,

   (наименование и реквизиты документа)

выдан "____" ________ 20____ г. _________________________________________

                                          (когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

Место нахождения (юридический адрес) ____________________________________

_________________________________________________________________________

Банковские реквизиты ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

В лице __________________________________________________________________

               (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения ___________________________________________________________

паспорт серии ______________ N _____________ код подразделения __________

_________________________________________________________________________

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "____" _________ 20____ г. ________________________________________

                                          (когда и кем выдан)

адрес проживания ________________________________________________________

                       (полностью место постоянного проживания)

_________________________________________________________________________

контактный телефон ______________________________________________________

действующий от имени юридического лица:

+-+

+-+  без доверенности

_________________________________________________________________________

(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица

      без доверенности в силу закона или учредительных документов)

+-+

+-+  на основании доверенности, удостоверенной

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"____" ________ 20____ г., N в реестре __________________________________

По иным основаниям ______________________________________________________

                          (наименование и реквизиты документов)

                    Прошу предоставить в пользование:

_________________________________________________________________________

                     (наименование водного объекта)

_________________________________________________________________________

             (место расположения водного объекта, его части)

_________________________________________________________________________

           (географические координаты участка водопользования)

для _____________________________________________________________________

   (забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта/использования

   акватории водного объекта/использования водного объекта без забора

    (изъятия) водных ресурсов для производства электрической энергии)

с целью _________________________________________________________________

                       (указывается цель водопользования)

в _______________________________________________________ водопользование

           (совместное, обособленное)

с размещением на водном объекте _________________________________________

                               (указываются размещаемые на водном объекте

_________________________________________________________________________

водозаборные, другие гидротехнические или иные сооружения, их параметры)

     Параметры водопользования __________________________________________

 (намечаемый объем забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта,

    тыс. куб. м/год; площадь акватории, в пределах которой намечается

   использование акватории водного объекта, км2; расчетное количество

             производимой электроэнергии, тыс. кВт-час/год)

Срок водопользования с "___" ________ 20___ г. по "___" ________ 20___ г.

     Приложения:

     (Приводятся документы и  материалы,  предусмотренные пунктами 8 - 14

Правил подготовки и  заключения  договора  водопользования,  утвержденных

Постановлением Правительства Российской Федерации от 18.02.2023 N  274 "О

подготовке и заключении договора водопользования".)

     Представленные  документы  и  сведения,   указанные   в   заявлении,

достоверны.

     Расписку о принятии документов получил(а).

"____" _________ 20____ г. "_____" ч "_____" мин.

       (дата и время подачи заявления)

________________________ / ______________________________________________

   (подпись заявителя)                  (полностью Ф.И.О.)

Номер записи в форме учета входящих документов __________________________