Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
администрации Города Томска
от 18.03.2025 N 100

Приложение
к Порядку
освобождения от платы (снижения
размера платы) родителей(ям)
(законных(ым) представителей(ям))
за присмотр и уход за детьми,
осваивающими образовательные программы
дошкольного образования в муниципальных
дошкольных образовательных учреждениях

Заведующему
_____________________________________
(наименование образовательного учреждения)
_____________________________________
_____________________________________
(ФИО (последнее - при наличии) заявителя)
_____________________________________
Адрес________________________________
Контактный телефон (при наличии)
____________________________________

Заявление

Прошу предоставить меру социальной поддержки в форме освобождения от платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за присмотр и уход за детьми, осваивающими образовательные программы дошкольного образования в муниципальных дошкольных образовательных учреждениях, в связи с тем, что родитель (законный представитель) ребенка является участником специальной военной операции.

Сведения о заявителе (родителе (законном представителе)):

Фамилия_____________________________________________________________________

Имя_________________________________________________________________________

Отчество (при наличии) ________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя (родителя (законного представителя)):

Серия _______________________________________________________________________

Номер _______________________________________________________________________

Кем выдан ___________________________________________________________________

Дата выдачи __________________________________________________________________

Сведения о родителе (законном представителе) ребенка - участнике специальной военной операции (в случае, если заявление подается родителем, не являющимся участником специальной военной операции):

Фамилия_____________________________________________________________________

Имя_________________________________________________________________________

Отчество (при наличии) ________________________________________________________

Дата рождения________________________________________________________________

Далее заполняется информация о том, к какой категории участников специальной военной операции относится родитель (законный представитель) ребенка (отметить верное):

[_] Призван на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации и принимал (принимает) участие в специальной военной операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины, а также на территориях Запорожской области, Херсонской области с "_______" _________ 20_____г. (заполняется в случае наличия информации о дате;

[_] Проходит (проходил) военную службу в Вооруженных Силах Российской Федерации по контракту или находится (находился) на военной службе (службе) в войсках национальной гвардии Российской Федерации, в воинских формированиях и органах указанных в пункте 6 статьи 1 Федерального закона от 31.05.1996 N 61-ФЗ "Об обороне" и принимал (принимает) участие в специальной военной операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины, а также на территориях Запорожской области, Херсонской области с "__" ___ 20__г. по с "___" _____ 20__г. в/ч N _____ (заполняется в случае наличия указанной информации);

[_] Поступил в созданные по решению органов государственной власти Российской Федерации добровольческие формирования, содействующие выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, и принимал (принимает) участие в специальной военной операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины, а также на территориях Запорожской области, Херсонской области с "__" ___ 20__г. по с "___" _____ 20__г. в/ч N _____ (заполняется в случае наличия указанной информации).

[_] Принимал в соответствии с решениями органов государственной власти Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики участие в боевых действиях в составе Вооруженных Сил Донецкой Народной Республики, Народной милиции Луганской Народной Республики, воинских формирований и органов Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики и принимал (принимает) участие в специальной военной операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины, а также на территориях Запорожской области, Херсонской области с "__" ___ 20__г. по с "___" _____ 20__г. в/ч N _____ (заполняется в случае наличия указанной информации).

[_] Заключил контракт (имел иные правоотношения) с организациями, содействующими выполнению задач, возложенных на Вооруженные силы Российской Федерации и принимал (принимает) участие в специальной военной операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины, а также на территориях Запорожской области, Херсонской области с "__" ___ 20__г. по с "___" _____ 20__г. в/ч N _____ (заполняется в случае наличия указанной информации).

Сведения о ребенке, родитель (законный представитель) которого является участником специальной военной операции:

Фамилия_____________________________________________________________________

Имя_________________________________________________________________________

Отчество (при наличии) ________________________________________________________

Дата рождения________________________________________________________________

Сведения о представителе заявителя (в случае подачи заявления через представителя):

Фамилия_____________________________________________________________________

Имя_________________________________________________________________________

Отчество (при наличии) ________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя (в случае подачи заявления через представителя):

Серия _______________________________________________________________________

Номер _______________________________________________________________________

Кем выдан ___________________________________________________________________

Дата выдачи __________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (в случае подачи заявления через представителя):

_____________________________________________________________________________

Сведения о документе, подтверждающем регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета заявителя:

_____________________________________________________________________________

Сведения о документе, подтверждающем регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета ребенка:

_____________________________________________________________________________

_______________	_______________	______________________________
(дата)	(подпись)	(расшифровка)

Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю [_]

_______________	_______________	______________________________
(дата)	(подпись)	(расшифровка)

В случае выявления факта недостоверности предоставленной информации обязуюсь осуществить оплату за присмотр и уход за детьми, осваивающими образовательные программы дошкольного образования в муниципальных дошкольных образовательных учреждениях за период, на который была предоставлена мера социальной поддержки в форме освобождения от платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за присмотр и уход за детьми, осваивающими образовательные программы дошкольного образования в муниципальных дошкольных образовательных учреждениях.

_______________	_______________	______________________________
(дата)	(подпись)	(расшифровка)