Приложение

"Приложение
к Порядку предоставления
субсидий льготным категориям
граждан на покупку и установку
газоиспользующего оборудования
и проведение работ
внутри границ их земельных
участков в рамках реализации
мероприятий по осуществлению
подключения (технологического
присоединения) газоиспользующего
оборудования и объектов
капитального строительства
к газораспределительным
сетям при догазификации
(в редакции постановления
Правительства Республики Марий Эл
от 19 марта 2025 г. N 96)

Форма

                                    В государственное казенное учреждение

                                    Республики     Марий   Эл      "Центр

                                    предоставления     мер     социальной

                                    поддержки населению в _______________

                                                           (наименование

                                    _____________________________________

                                                города/ района)

                                    Республики Марий Эл" от _____________

                                                              (фамилия,

                                    ____________________________________,

                                         имя, отчество (при наличии)

                                    проживающего(ей) по адресу: _________

                                    ____________________________________,

                                    паспорт: ________ серия N ___________

                                    выдан _______________________________

                                               (дата и место выдачи)

                                    ____________________________________,

                                    иной      документ,    удостоверяющий

                                    личность: ___________________________

                                    ____________________________________,

                                    телефон: ____________________________

                                    СНИЛС _______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении субсидии льготным категориям граждан на покупку и установку газоиспользующего оборудования и проведение работ внутри границ их земельных участков в рамках реализации мероприятий по осуществлению подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к газораспределительным сетям при догазификации

     Прошу предоставить мне как _________________________________________

                                      (указать категорию льготника)

субсидию    льготным    категориям     граждан  на  покупку  и  установку

газоиспользующего  оборудования  и  проведение  работ  внутри  границ  их

земельных  участков  в  рамках  реализации мероприятий  по  осуществлению

подключения     (технологического     присоединения)    газоиспользующего

оборудования    и     объектов      капитального     строительства      к

газораспределительным сетям при догазификации (далее - субсидия) в  целях

оплаты мероприятий  по  осуществлению    подключения    (технологического

присоединения) газоиспользующего  оборудования  и  объектов  капитального

строительства к газораспределительным сетям в пределах границ  земельного

участка,  расположенного на территории  Республики Марий Эл,  по  адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________:

     а) проектирование    сети    газопотребления,    включая  расходы на

проведение   инженерно-геодезических    изысканий,  разработку  проектной

документации и рабочей документации, согласование прокладки объектов сети

газопотребления с владельцами смежных коммуникаций (при необходимости);

     б) осуществление строительно-монтажных работ  сети  газопотребления,

включая  расходы на строительство  линейной  части  сети  газопотребления

(газопровода),  строительство  пунктов  редуцирования  газа  и  устройств

электрохимической защиты от коррозии,  установку  отключающих  устройств,

фитингов и других устройств и сооружений сети газопотребления, устройство

внутреннего газопровода на объекте капитального строительства;

     в) покраска газопроводов, продувка  газопроводов и газоиспользующего

оборудования, испытание газопровода на герметичность;

     г) выполнение пусконаладочных    работ,    проведение    контрольной

опрессовки газопровода;

     д) покупка и установка газоиспользующего оборудования.

     Обязуюсь   использовать   предоставленную  субсидию на вышеуказанные

цели.

     Выражаю   согласие   на   осуществление   государственным   казенным

учреждением  Республики Марий Эл  "Центр  предоставления  мер  социальной

поддержки населению в ___________________________________________________

                                        (городе (районе))

Республики Марий Эл" в отношении меня проверок соблюдения порядка,  целей

и   условий    предоставления    субсидии,    предусмотренных    Порядком

предоставления субсидий  льготным   категориям   граждан  на  покупку   и

установку газоиспользующего оборудования и проведение работ внутри границ

их земельных участков в рамках реализации  мероприятий  по  осуществлению

подключения     (технологического    присоединения)     газоиспользующего

оборудования      и     объектов      капитального    строительства     к

газораспределительным      сетям    при    догазификации,    утвержденным

Правительством    Республики Марий Эл    (далее - Порядок  предоставления

субсидии).

     В соответствии со статьей 9  Федерального закона  от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие ______________________

_________________________________________________________________________

               (наименование государственного органа)

на обработку моих персональных данных, включающих фамилию, имя,  отчество

(при наличии), пол, год, месяц, дату   и   место   рождения,    реквизиты

документа, удостоверяющего   личность,   адрес   регистрации   по   месту

жительства и фактического проживания, гражданство, контактный телефон,  с

использованием средств автоматизации или без использования таких средств,

в том числе сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление,     изменение),    извлечение,    использование,    передачу

(распространение, предоставление, доступ),  обезличивание,  блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие  действует  до  достижения    целей    обработки

персональных данных или в течение срока хранения информации.

     Настоящее согласие может быть мною отозвано  в  любое  время   путем

направления письменного обращения.

     Ознакомлен(а) с основаниями для прекращения предоставления  субсидии

и возврата субсидии, предусмотренными Порядком предоставления субсидий.

     Сведения о членах семьи заявителя:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Степень родства	СНИЛС	Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния
1	2	3	4	5

------------------------------

* Сведения заполняются заявителем, относящимся к категории лиц, указанных в абзацах седьмом, девятом - десятом подпункта "а" и подпункте "б" пункта 5 Порядка предоставления субсидий.

------------------------------

     Субсидию    прошу    перечислить   на   счет   газораспределительной

организации,  с  которой    мною    заключен    договор   о   подключении

(технологическом присоединении) газоиспользующего  оборудования   к  сети

газораспределения в рамках догазификации, N ____________________________,

открытый в российской кредитной организации ____________________________.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1. ________________________________________________________________.

     2. ________________________________________________________________.

     3. ________________________________________________________________.

     4. ________________________________________________________________.

     5. ________________________________________________________________.

"___" ______________ 20___ г.                        ____________________

                                                          (подпись)".