Приложение N 6

Приложение N 6
к постановлению
Правительства Псковской области
от 18.03.2025 N 101

"Приложение N 2
к Порядку предоставления мер
социальной поддержки по оплате
жилого помещения и коммунальных услуг

                                Заявление

   об изменении способа доставки компенсации расходов на оплату жилого

       помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан

В _______________________________________________________________________

  (наименование уполномоченного Комитетом по социальной защите Псковской

                            области учреждения)

                                       Заявитель ________________________

                                       Представитель ____________________

                N _____________ от ______________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

     Дата рождения ______________________________________________________

     СНИЛС ______________________________________________________________

     Тел. _______________________________________________________________

     Адрес электронной почты ____________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     Адрес   регистрации по   месту жительства   на  территории Псковской

области _________________________________________________________________

     Адрес   регистрации  по   месту пребывания на  территории  Псковской

области   (в случае    отсутствия   регистрации по  месту  жительства  на

территории Псковской области) ___________________________________________

                          Сведения о представителе

     Вид представителя __________________________________________________

     Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________

     Дата рождения ______________________________________________________

     СНИЛС ______________________________________________________________

     Тел. _______________________________________________________________

     Адрес электронной почты ____________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     Компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

прошу направить

	Реквизиты
Почта	адрес получателя _____________________________________________________________________
Банк	данные получателя средств _____________________________________________________________________ БИК или наименование банка _____________________________________________________________________ корреспондентский счет _____________________________________________________________________ номер счета заявителя _____________________________________________________________________

     В  соответствии  с  Федеральным  законом от 27 июля 2006 г. N 149-ФЗ

"Об  информации,  информационных  технологиях  и  о  защите информации" и

Федеральным  законом  от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

в  целях _________________________________ даю согласие на обработку моих

персональных  данных, указанных в настоящем заявлении и документах (далее

- согласие), ___________________________________________________________,

             (наименование уполномоченного Комитетом по социальной защите

                           Псковской области учреждения)

которое           вправе         осуществлять         следующие  действия

________________________________________________________________________.

     Согласие дано сроком ______________________________________________.

     Устанавливаю  следующие условия, при которых полученные персональные

данные    могут    передаваться    оператором,  осуществляющим  обработку

персональных  данных,  только  по  его  внутренней  сети,  обеспечивающей

доступ  к  информации  лишь  для  строго определенных сотрудников, либо с

использованием    информационно-телекоммуникационных    сетей,  либо  без

передачи  полученных персональных данных (заполняется по желанию субъекта

персональных данных): __________________________________________________.

     Порядок отзыва согласия - письменное заявление.

     Согласие  на обработку персональных данных может быть представлено в

виде  отдельного  документа,  оформленного  в  свободной  форме, с учетом

требований,    установленных    к    содержанию   согласия  на  обработку

персональных   данных,  разрешенных  субъектом  персональных  данных  для

распространения,  утвержденных  приказом  Федеральной службы по надзору в

сфере  связи,  информационных  технологий  и  массовых коммуникаций от 24

февраля 2021 г. N 18.

Дата                            Подпись заявителя ______________________"