Приложение N 7

Приложение N 7
к постановлению
Правительства Псковской области
от 18.03.2025 N 101

"Приложение N 1
к Положению о порядке
предоставления мер социальной
поддержки многодетным семьям

                                                                    Форма

                              В _________________________________________

                               (наименование уполномоченного Комитетом по

                                   социальной защите Псковской области

                                               учреждения)

                                от _____________________________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)

                                проживающего по адресу:

                                _________________________________________

                                ________________________________________,

                                паспорт  гражданина Российской Федерации:

                                серия ____________________ N ____________

                                выдан ___________________________________

                                _________________________________________

                                          (дата выдачи, кем выдан)

                                телефон _________________________________

                                Заявление

         на получение справки о получении мер социальной поддержки

                             многодетных семей

     Прошу  выдать  мне  справку  о  получении  мер социальной поддержки,

предусмотренных  пунктами  1, 2 части 1 статьи 2 Закона Псковской области

от 11 января 2005 г. N 402-ОЗ "О социальной поддержке многодетных семей".

     Подтверждаю, что моя семья является многодетной:

Ф.И.О. члена семьи	Дата рождения	Степень родства	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (для паспорта (серия, номер, дата выдачи, кем выдан, место рождения)/для свидетельства о рождении (дата актовой записи, номер актовой записи, наименование органа, составившего запись))	СНИЛС	Место жительства

     Подтверждаю,  что мои несовершеннолетние дети не находятся на полном

государственном обеспечении.

     Подтверждаю,  что  по  отношению к своим несовершеннолетним детям не

лишена(ен) родительских прав.

     Правильность      представленных    мною    сведений    подтверждаю,

предупреждена(ен) об ответственности за представление ложной информации.

     Прошу выдать справку _______________________ и _____________________

                              (ФИО заявителя)       (ФИО супруга(супруги)

                                                           заявителя)

     В  соответствии  с  Федеральным  законом от 27 июля 2006 г. N 149-ФЗ

"Об  информации,  информационных  технологиях  и  о  защите информации" и

Федеральным  законом  от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

в  целях _________________________________ даю согласие на обработку моих

персональных  данных, указанных в настоящем заявлении и документах (далее

- согласие), ___________________________________________________________,

             (наименование уполномоченного Комитетом по социальной защите

                            Псковской области учреждения)

которое        вправе        осуществлять         следующие      действия

________________________________________________________________________.

     Согласие дано сроком ______________________________________________.

     Устанавливаю  следующие условия, при которых полученные персональные

данные    могут    передаваться    оператором,  осуществляющим  обработку

персональных  данных,  только  по  его  внутренней  сети,  обеспечивающей

доступ  к  информации  лишь  для  строго определенных сотрудников, либо с

использованием    информационно-телекоммуникационных    сетей,  либо  без

передачи  полученных персональных данных (заполняется по желанию субъекта

персональных данных): __________________________________________________.

     Порядок отзыва согласия - письменное заявление.

     Согласие  на обработку персональных данных может быть представлено в

виде  отдельного  документа,  оформленного  в  свободной  форме, с учетом

требований,    установленных    к    содержанию   согласия  на  обработку

персональных   данных,  разрешенных  субъектом  персональных  данных  для

распространения,  утвержденных  приказом  Федеральной службы по надзору в

сфере  связи,  информационных  технологий  и  массовых коммуникаций от 24

февраля 2021 г. N 18.

"____" ____________ 20__ г. _____________ ________________________

                              (подпись)     (расшифровка подписи)

Заявление принято

"___"_________ 20__ г. __________________________________________

                         (должность лица, принявшего заявление)

__________ ________________________

 (подпись)  (расшифровка подписи)"