Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства Псковской области
от 18.03.2025 N 101

Приложение N 1
к Порядку предоставления мер
социальной поддержки отдельных
категорий граждан, проживающих
в Псковской области

                                                                    Форма

                                 В ______________________________________

                                      (наименование уполномоченного

                                      Комитетом по социальной защите

                                       Псковской области учреждения)

                                 от _____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                 паспорт гражданина Российской Федерации

                                 серия ___________________ N ____________

                                 выдан __________________________________

                                 телефон ________________________________

                                Заявление

                о назначении ежемесячной денежной выплаты

     Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату.

     Являюсь  получателем  мер  социальной  поддержки  по  оплате жилья и

коммунальных услуг ______________________________________________________

________________________________________________________________________.

                          (категория льготника)

     Выплату прошу произвести:

     1) через отделение почтовой связи N _______________________________;

     2) на счет в банке N _______________________________________________

в ______________________________________________________________________.

                  (наименование банка и его реквизиты)

     О    наступлении    обстоятельств,  влекущих  прекращение  права  на

ежемесячную  денежную  выплату,  обязуюсь  сообщить  не позднее месячного

срока.

     Правильность     предоставленных    мною    сведений    подтверждаю,

предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом от 27 июля 2006 г. N 149-ФЗ

"Об  информации,  информационных  технологиях  и  о  защите информации" и

Федеральным  законом  от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

в  целях ________________________________________________________________

даю  согласие  на  обработку  и   использование моих персональных данных,

указанных  в   настоящем   заявлении   и документах   (далее - согласие),

_________________________________________________________________________

       (наименование уполномоченного Комитетом по социальной защите

                        Псковской области учреждения)

которое        вправе       осуществлять     следующие           действия

_________________________________________________________________________

Согласие дано сроком

_________________________________________________________________________

     Устанавливаю  следующие условия, при которых полученные персональные

данные    могут    передаваться    оператором,  осуществляющим  обработку

персональных  данных,  только  по  его  внутренней  сети,  обеспечивающей

доступ  к  информации  лишь  для  строго определенных сотрудников, либо с

использованием    информационно-телекоммуникационных  сетей,  либо  без

передачи  полученных персональных данных (заполняется по желанию субъекта

персональных данных): __________________________________________________.

     Порядок отзыва согласия - письменное заявление.

     Согласие  на обработку персональных данных может быть представлено в

виде  отдельного  документа,  оформленного  в  свободной  форме, с учетом

требований,    установленных    к    содержанию   согласия  на  обработку

персональных   данных,  разрешенных  субъектом  персональных  данных  для

распространения,  утвержденных  приказом  Федеральной службы по надзору в

сфере  связи,  информационных  технологий  и  массовых коммуникаций от 24

февраля 2021 г. N 18.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     2) ________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     3) ________________________________________________________________.

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

"___"___________ 20___ Г.  ______________ ________________________________

      (дата)                 (подпись)         (расшифровка подписи)

     Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"___"___________ 20___ г. __________________________________________

          (дата)           (должность лица, принявшего заявление)

                         ___________ ___________________________

                          (подпись)     (расшифровка подписи)"