Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению
Правительства Псковской области
от 18.03.2025 N 101

"Приложение N 1
к Порядку предоставления мер
социальной поддержки по оплате
жилого помещения и коммунальных услуг

                                 Заявление

  о компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

                        отдельным категориям граждан

В _______________________________________________________________________

  (наименование уполномоченного Комитетом по социальной защите Псковской

                               области учреждения)

                                       Заявитель ________________________

                                       Представитель ____________________

                   N _________________ от __________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

     Дата рождения ______________________________________________________

     СНИЛС ______________________________________________________________

     Тел. _______________________________________________________________

     Адрес электронной почты ____________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     Адрес  регистрации по месту   жительства  на   территории  Псковской

области _________________________________________________________________

     Адрес   регистрации   по   месту пребывания  на территории Псковской

области   (в случае  отсутствия   регистрации по   месту  жительства   на

территории Псковской области) ___________________________________________

                       Сведения о представителе

     Вид представителя __________________________________________________

     Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________

     Дата рождения ______________________________________________________

     СНИЛС ______________________________________________________________

     Тел. _______________________________________________________________

     Адрес электронной почты ____________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     Причина   отнесения    заявителя    к отдельным   категориям граждан

_________________________________________________________________________

                     (указать льготную категорию)

     Номер и дата выдачи документа,   подтверждающего  льготную категорию

_________________________________________________________________________

     Срок действия льготной категории ___________________________________

                               Сведения

    о жилом помещении, в котором заявитель зарегистрирован по месту

   жительства (месту пребывания) и в отношении которого будет получать

   компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Вид жилого помещения
Номер лицевого счета
Кем является заявитель
Сведения о правообладателе жилого помещения
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения	если есть
СНИЛС	если есть
Кем является правообладатель жилого помещения
Кадастровый номер жилого помещения
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Орган, выдавший документ
Сведения о договоре найма жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Фамилия, имя, отчество физического лица, с которым заключен договор найма
Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма
Вид отопления	вид отопления подвид (если есть)

                               Сведения

    о гражданах, зарегистрированных по месту жительства (пребывания) с

       заявителем по адресу объекта, в отношении которого подается

                          настоящее заявление

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	СНИЛС	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)	Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния)
1				заявитель
2
3
4
5
6

     Характеристика жилого помещения (отметить [V] или [X])

Общая площадь (кв. метры)		Кол-во комнат		Кол-во зарегистрированных в данном помещении		Кол-во имеющих право на меры соц. поддержки
Год постройки дома		До 1999		После 1999		Душ
Этажность дома		1-5 этажей		6-9 этажей		Свыше 9 этажей
Длина ванной		1200 мм		1500-1550 мм		1650-1700 мм
Центральное отопление		Газовое отопление		Электрическое отопление		Печное отопление
Природный газ		Газовая колонка		Баллонный газ		Счетчик на газ
Холодное водоснабжение		Горячее водоснабжение		Водоотведение (канализация)		Счетчик на х/воду
						Счетчик на г/воду
Электроэнергия		Вывоз мусора		Выгребная канализация		Лифт
Электроплита						Мусоропровод

     Компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

прошу направить

	Реквизиты
Почта	адрес получателя _____________________________________________________________________
Банк	данные получателя средств _____________________________________________________________________ БИК или наименование банка _____________________________________________________________________ корреспондентский счет _____________________________________________________________________ номер счета заявителя _____________________________________________________________________

     Результат предоставления услуги хочу получить *

     В бумажном виде

	в многофункциональном центре
		(указать адрес)
	лично

     В электронном виде

в личном кабинете единого портала

     К заявлению прилагаю следующие документы

N п/п	Наименование документов
1
......

......
......
......
......

     О    наступлении    обстоятельств,  влекущих  прекращение  права  на

компенсацию  расходов  на  оплату  жилого помещения и коммунальных услуг,

обязуюсь    сообщить    не   позднее  месячного  срока  (изменение  места

жительства,  переход  на  получение  мер  социальной  поддержки по оплате

жилого  помещения  и  коммунальных  услуг по другим основаниям, изменение

состава семьи и др.).

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден(на).

     В  соответствии  с  Федеральным  законом от 27 июля 2006 г. N 149-ФЗ

"Об  информации,  информационных  технологиях  и  о  защите информации" и

Федеральным  законом  от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

в  целях _________________________________ даю согласие на обработку моих

персональных  данных, указанных в настоящем заявлении и документах (далее

- согласие), ___________________________________________________________,

             (наименование уполномоченного Комитетом по социальной защите

                            Псковской области учреждения)

которое    вправе         осуществлять           следующие       действия

________________________________________________________________________.

     Согласие дано сроком ______________________________________________.

     Устанавливаю  следующие условия, при которых полученные персональные

данные    могут    передаваться    оператором,  осуществляющим  обработку

персональных  данных,  только  по  его  внутренней  сети,  обеспечивающей

доступ  к  информации  лишь  для  строго определенных сотрудников, либо с

использованием    информационно-телекоммуникационных    сетей,  либо  без

передачи  полученных персональных данных (заполняется по желанию субъекта

персональных данных):

________________________________________________________________________.

     Порядок отзыва согласия - письменное заявление.

     Согласие  на обработку персональных данных может быть представлено в

виде  отдельного  документа,  оформленного  в  свободной  форме, с учетом

требований,    установленных    к    содержанию   согласия  на  обработку

персональных   данных,  разрешенных  субъектом  персональных  данных  для

распространения,  утвержденных  приказом  Федеральной службы по надзору в

сфере  связи,  информационных  технологий  и  массовых коммуникаций от 24

февраля 2021 г. N 18.

________________________

     * Одновременно   можно  выбрать  как  единственный способ  получения

результата,  так  и  несколько  -  один  из  вариантов  в  бумажном  виде

совместно с электронным видом.

Дата                              Подпись заявителя ____________________"