Приложение N 10

Приложение N 10
к постановлению
Правительства Псковской области
от 18.03.2025 N 101

"Приложение N 5
к Положению о порядке
предоставления мер социальной
поддержки многодетным семьям

                                                                    Форма

                                 В ______________________________________

                                 (наименование уполномоченного Комитетом

                                  по социальной защите Псковской области

                                                 учреждения)

                                 от ____________________________________,

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                 проживающего по адресу:

                                 ________________________________________

                                 _______________________________________,

                                 паспорт гражданина Российской Федерации:

                                 серия ____________________ N ___________

                                 выдан __________________________________

                                 ________________________________________

                                         (дата выдачи, кем выдан)

                                 телефон ________________________________

                                Заявление

  на получение мер социальной поддержки, предусмотренных пунктами 1 - 3

части 2 статьи 2 Закона Псковской области от 11 января 2005 г. N 402-ОЗ

                "О социальной поддержке многодетных семей"

     Прошу предоставить мне (нужное отметить V):

	Ежемесячную денежную выплату
	Ежемесячное пособие на оплату коммунальных услуг
	Ежегодную денежную выплату на приобретение твердого топлива при наличии печного отопления
	Справку о получении мер социальной поддержки многодетных семей, предусмотренных частью 2 статьи 2 Закона Псковской области от 11 января 2005 г. N 402-ОЗ "О социальной поддержке многодетных семей"

     Заявляю, что за период  с "___" ____ 20__ г. по "___" ______ 20__ г.

общий доход моей семьи, состоящей из:

ФИО члена семьи	Дата рождения	Степень родства	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (для паспорта (серия, номер, дата выдачи, кем выдан, место рождения)/для свидетельства о рождении (дата актовой записи, номер актовой записи, наименование органа, составившего запись))	СНИЛС	Место жительства

составил:______________________________________ рублей ____ коп., из них:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма (руб., коп.)	Место получения дохода (с указанием юридического адреса), лицо, от которого получены алименты
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности
2	Денежное довольствие
3	Пенсии, пособия, стипендии, компенсации
4	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности
5	Полученные алименты
6	Доходы, полученные от собственности, в т.ч. от сдачи имущества в аренду
7	Иные виды денежных доходов

     Прошу   исключить   из общей   суммы дохода   моей семьи   алименты,

выплаченные в сумме _____________________________________ руб. ____ коп.,

удерживаемые ___________________________________________________________.

                    (основание для удержания, ФИО лица, в чью пользу

                                  производятся удержания)

     Характеристика жилого помещения (отметить (X) или (V), заполняется в

случае предоставления ежемесячного пособия на оплату коммунальных услуг):

Собственник		Содержание и ремонт		Капитальный ремонт
Наниматель		Содержание и ремонт		Наем
Общая площадь (кв. м)		Количество комнат		Количество зарегистрированных в данном помещении		Количество имеющих право на льготы
Центральное отопление		Газовое отопление		Электричество, отопление		Печное отопление
Природный газ		Газовая колонка		Баллонный газ		Счетчик на газ
Холодное водоснабжение		Горячее водоснабжение		Водоотведение (канализация)		Счетчик на холодную воду
						Счетчик на горячую воду
Электроэнергия		Вывоз мусора		Выгребная канализация		Лифт
						Мусоропровод

     Выплату прошу произвести:

     1) через отделение почтовой связи N _______________________________;

     2) на лицевой банковский счет N __________________________________ в

________________________________________________________________________.

                  (название банка и его реквизиты)

     О    наступлении    обстоятельств,  влекущих  прекращение  права  на

вышеуказанные  меры  социальной  поддержки,  обязуюсь сообщить не позднее

месячного срока.

     Правильность      представленных    мною    сведений    подтверждаю,

предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом от 27 июля 2006 г. N 149-ФЗ

"Об  информации,  информационных  технологиях  и  о  защите информации" и

Федеральным  законом  от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

в  целях _________________________________ даю согласие на обработку моих

персональных  данных, указанных в настоящем заявлении и документах (далее

- согласие), ___________________________________________________________,

             (наименование уполномоченного Комитетом по социальной защите

                            Псковской области учреждения)

     которое        вправе        осуществлять      следующие    действия

________________________________________________________________________.

     Согласие дано сроком ______________________________________________.

     Устанавливаю  следующие условия, при которых полученные персональные

данные    могут    передаваться    оператором,  осуществляющим  обработку

персональных  данных,  только  по  его  внутренней  сети,  обеспечивающей

доступ  к  информации  лишь  для  строго определенных сотрудников, либо с

использованием    информационно-телекоммуникационных    сетей,  либо  без

передачи  полученных персональных данных (заполняется по желанию субъекта

персональных данных): __________________________________________________.

     Порядок отзыва согласия - письменное заявление.

     Согласие  на обработку персональных данных может быть представлено в

виде  отдельного  документа,  оформленного  в  свободной  форме, с учетом

требований,    установленных    к    содержанию   согласия  на  обработку

персональных   данных,  разрешенных  субъектом  персональных  данных  для

распространения,  утвержденных  приказом  Федеральной службы по надзору в

сфере  связи,  информационных  технологий  и  массовых коммуникаций от 24

февраля 2021 г. N 18.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

"____" ____________ 20____ г. _____________ ______________________

                                (подпись)   (расшифровка подписи)

     Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"____" ____________ 20____ г. ___________________________________________

                                (должность лица, принявшего заявление)

____________ ______________ ________________________

    (дата)     (подпись)      (расшифровка подписи)"