Приложение N 9

Приложение N 9
к постановлению
Правительства Псковской области
от 18.03.2025 N 101

"Приложение N 3
к Положению о порядке
предоставления мер социальной
поддержки многодетным семьям

                                                                    Форма

                                 В ______________________________________

                                 (наименование уполномоченного Комитетом

                                  по социальной защите Псковской области

                                                 учреждения)

                                 от ____________________________________,

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                 проживающего по адресу:

                                 ________________________________________

                                 _______________________________________,

                                 паспорт гражданина Российской Федерации:

                                 серия ____________________ N ___________

                                 выдан __________________________________

                                 ________________________________________

                                         (дата выдачи, кем выдан)

                                 телефон ________________________________

                                 Заявление

          на получение компенсации стоимости образовательных услуг

     1. Прошу  предоставить   мне  компенсацию стоимости  образовательных

услуг на моего ребенка

________________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

обучающегося    по очной форме    обучения по  образовательным программам

среднего   профессионального   образования,    за  период    обучения   с

"___" ___________ 20___ года    по    "___" _____________ 20___ года    в

________________________________________________________________________.

                  (указать образовательную организацию)

     2. Подтверждаю, что моя семья является многодетной:

Ф.И.О. члена семьи	Дата рождения	Степень родства	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (для паспорта (серия, номер, дата выдачи, кем выдан, место рождения)/для свидетельства о рождении (дата актовой записи, номер актовой записи, наименование органа, составившего запись))	СНИЛС	Место жительства

     3.    Сведения    о  доходах  семьи  (раздел  заполняются  в  случае

предоставления  семье 100 процентов компенсации стоимости образовательных

услуг):

     Заявляю,  что  за период с "____" _______________ 20___ г. по "____"

____________    20____    г. общий    доход    моей    семьи    составил:

_________________ рублей _____ коп., из них:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма (руб., коп.)	Место получения дохода (с указанием юридического адреса), лицо, от которого получены алименты
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности
2	Денежное довольствие
3	Пенсии, пособия, стипендии, компенсации
4	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности
5	Полученные алименты
6	Доходы, полученные от собственности, в т.ч. от сдачи имущества в аренду
7	Иные виды денежных доходов

     Прошу   исключить   из общей суммы   дохода моей   семьи   алименты,

выплаченные в сумме _____________________________________ руб. ____ коп.,

удерживаемые ___________________________________________________________.

                   (основание для удержания, ФИО лица, в чью пользу

                                 производятся удержания)

     Подтверждаю,   что по отношению к своим  несовершеннолетним детям не

лишена(ен) родительских прав, не ограничена(ен) в родительских правах.

     Из средств   материнского   (семейного) капитала оплачено   обучение

ребенка _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

в сумме ___________________________________________________ руб. ___ коп.

     Выплату прошу произвести на лицевой банковский счет N ______________

в ______________________________________________________________________.

                     (название банка и его реквизиты)

     Правильность      представленных    мною    сведений    подтверждаю,

предупреждена(ен) об ответственности за предоставление ложной информации.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом от 27 июля 2006 г. N 149-ФЗ

"Об  информации,  информационных  технологиях  и  о  защите информации" и

Федеральным  законом  от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

в  целях _________________________________ даю согласие на обработку моих

персональных  данных, указанных в настоящем заявлении и документах (далее

- согласие), ___________________________________________________________,

                (наименование уполномоченного Комитетом по социальной

                         защите Псковской области учреждения)

которое          вправе           осуществлять      следующие    действия

________________________________________________________________________.

     Согласие дано сроком ______________________________________________.

     Устанавливаю  следующие условия, при которых полученные персональные

данные    могут    передаваться    оператором,  осуществляющим  обработку

персональных  данных,  только  по  его  внутренней  сети,  обеспечивающей

доступ  к  информации  лишь  для  строго определенных сотрудников, либо с

использованием    информационно-телекоммуникационных    сетей,  либо  без

передачи  полученных персональных данных (заполняется по желанию субъекта

персональных данных): __________________________________________________.

     Порядок отзыва согласия - письменное заявление.

     Согласие  на обработку персональных данных может быть представлено в

виде  отдельного  документа,  оформленного  в  свободной  форме, с учетом

требований,    установленных    к    содержанию   согласия  на  обработку

персональных   данных,  разрешенных  субъектом  персональных  данных  для

распространения,  утвержденных  приказом  Федеральной службы по надзору в

сфере  связи,  информационных  технологий  и  массовых коммуникаций от 24

февраля 2021 г. N 18.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     "____" ____________ 20____ г. ____________ _______________________

                                    (подпись)     (расшифровка подписи)

     Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"____" ____________ 20____ г. ___________________________________________

                                (должность лица, принявшего заявление)

____________ ______________ _____________________

    (дата)      (подпись)   (расшифровка подписи)"