Приложение N 13

Приложение N 13
к постановлению
Правительства Псковской области
от 18.03.2025 N 101

"Приложение
к Положению о порядке выдачи
в Псковской области
удостоверения, подтверждающего
статус многодетной семьи

                                                                    Форма

                                 В ______________________________________

                                 (наименование уполномоченного Комитетом

                                  по социальной защите Псковской области

                                                 учреждения)

                                 от ____________________________________,

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                 проживающего по адресу:

                                 ________________________________________

                                 _______________________________________,

                                 паспорт гражданина Российской Федерации:

                                 серия ____________________ N ___________

                                 выдан __________________________________

                                 ________________________________________

                                         (дата выдачи, кем выдан)

                                 телефон ________________________________

                                  Заявление

   на получение удостоверения, подтверждающего статус многодетной семьи,

        внесение изменений в удостоверение, подтверждающее статус

                              многодетной семьи

                            (нужное подчеркнуть)

                             I. Общие сведения

     1. Вариант предоставления услуги ___________________________________

________________________________________________________________________.

          (первичное/повторное обращение - нужное указать)

     2. Основание для повторного обращения ______________________________

________________________________________________________________________.

                      (в случае повторного обращения)

                          II. Сведения о заявителе

     3. Заявитель _______________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     4. Дата рождения ___________________________________________________

     5. Пол _____________________________________________________________

     6. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

     наименование документа _____________________________________________

     серия и номер ______________________________________________________

     дата выдачи ________________________________________________________

     кем выдан __________________________________________________________

     код подразделения __________________________________________________

     7. СНИЛС ___________________________________________________________

     8. Контактный телефон ______________________________________________

     9. Электронная почта _______________________________________________

     10. Адрес места жительства _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11.  Место жительства на территории Псковской области подтверждается

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (регистрацией  в  документах, удостоверяющих личность/решением суда,

            устанавливающим место жительства, - нужное указать)

     12. Адрес места пребывания _________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (указывается при наличии)

     13. Семейное положение _____________________________________________

_________________________________________________________________________

   (состою  в  браке/не  состою  в браке/брак расторгнут/вдова/вдовец -

                               нужное указать)

     14.  Реквизиты  актовой  записи  о  заключении  (расторжении)  брака

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (номер актовой записи, дата составления актовой записи, орган записи

    актов гражданского состояния (далее - орган ЗАГС), где составлена

                              актовая запись)

                 III. Сведения о представителе заявителя 1

______________

1 Заполняется в случае подачи заявления представителем заявителя.

     15. Представитель заявителя ________________________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     16. Дата рождения __________________________________________________

     17. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

     наименование документа _____________________________________________

     серия и номер ______________________________________________________

     дата выдачи ________________________________________________________

     кем выдан __________________________________________________________

     код подразделения __________________________________________________

     18. Контактный телефон _____________________________________________

     19. Электронная почта ______________________________________________

     20. Адрес места жительства _________________________________________

_________________________________________________________________________

     21.  Наименование  и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

представителя заявителя _________________________________________________

_________________________________________________________________________

      IV. Сведения о втором родителе, состоящем в браке с заявителем

     22. ________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     23. Дата рождения __________________________________________________

     24. Пол ____________________________________________________________

     25. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

     наименование документа _____________________________________________

     серия и номер ______________________________________________________

     дата выдачи ________________________________________________________

     кем выдан __________________________________________________________

     код подразделения __________________________________________________

     26. СНИЛС __________________________________________________________

     27. Контактный телефон _____________________________________________

     28. Электронная почта ______________________________________________

     29. Адрес места жительства _________________________________________

_________________________________________________________________________

     30.  Место жительства на территории Псковской области подтверждается

_________________________________________________

     (регистрацией  в  документах, удостоверяющих личность/решением суда,

устанавливающим место жительства, - нужное указать)

     31. Адрес места пребывания __________________________________

                           V. Сведения о детях 2

___________________

2 Раздел заполняется на каждого ребенка в отдельности.

     32. Ребенок ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     33. Дата рождения __________________________________________________

     34. Пол ____________________________________________________________

     35. СНИЛС __________________________________________________________

     36. Реквизиты актовой записи о рождении:

     номер актовой записи о рождении ребенка ____________________________

     дата _______________________________________________________________

     место государственной регистрации __________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование органа ЗАГС, которым произведена государственная

     регистрация рождения ребенка, согласно свидетельству о рождении)

     37.  Адрес  места  жительства  ребенка  совпадает  с  адресом  места

жительства заявителя ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (совпадает/не совпадает - нужное указать)

     38. Адрес места жительства _________________________________________

_________________________________________________________________________

     39. Адрес места пребывания _________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (указывается при наличии)

     40.  Ребенок  рожден  в  браке  между родителями, сведения о которых

указаны в разделах II, IV настоящего заявления (далее - текущий брак)

_________________________________________________________________________

                      (да/нет - нужное указать)

     41. Сведения о втором родителе ребенка _____________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

_________________________________________________________________________

    (ребенок родился в текущем браке/брак расторгнут/второй родитель

 ребенка умер/второй родитель ребенка признан безвестно отсутствующим или

                 объявлен умершим - нужное подчеркнуть)

     42.  На  детей  в  возрасте  от 18 до 23 лет заполняются сведения по

справке  об  обучении  по  очной  форме  обучения  в  общеобразовательной

организации,     профессиональной    образовательной    организации,    в

образовательной организации высшего образования

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование общеобразовательной организации, профессиональной

    образовательной организации, образовательной организации высшего

                             образовании)

_________________________________________________________________________

                              (класс, курс)

_________________________________________________________________________

                            (период обучения)

_________________________________________________________________________

                             (форма обучения)

     Правильность      представленных    мною    сведений    подтверждаю,

предупреждена(ен)  об  ответственности  за  предоставление  недостоверной

информации.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом от 27 июля 2006 г. N 149-ФЗ

"Об  информации,  информационных  технологиях  и  о  защите информации" и

Федеральным  законом  от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

в  целях _________________________________ даю согласие на обработку моих

персональных  данных, указанных в настоящем заявлении и документах (далее

- согласие), ___________________________________________________________,

             (наименование уполномоченного Комитетом по социальной защите

                            Псковской области учреждения)

которое        вправе        осуществлять        следующие       действия

________________________________________________________________________.

     Согласие дано сроком ______________________________________________.

     Устанавливаю  следующие условия, при которых полученные персональные

данные    могут    передаваться    оператором,  осуществляющим  обработку

персональных  данных,  только  по  его  внутренней  сети,  обеспечивающей

доступ  к  информации  лишь  для  строго определенных сотрудников, либо с

использованием    информационно-телекоммуникационных    сетей,  либо  без

передачи  полученных персональных данных (заполняется по желанию субъекта

персональных данных): __________________________________________________.

     Порядок отзыва согласия - письменное заявление 3.

_______________

3 Согласие на   обработку персональных   данных может быть представлено в

виде отдельного документа,   оформленного   в свободной форме,   с учетом

требований, установленных к содержанию согласия на обработку персональных

данных,   разрешенных субъектом персональных данных для  распространения,

утвержденных  приказом   Федеральной службы по   надзору в   сфере связи,

информационных   технологий и массовых коммуникаций от 24 февраля 2021 г.

N 18.

____________________________________ ____________ ________________

фамилия, имя, отчество (при наличии)    (дата)        (подпись)

заявителя (представителя заявителя)"