Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства труда и
социального развития
Омской области
от 19 марта 2025 года N 32-п

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление мер социальной
поддержки по оплате жилого помещения
и коммунальных услуг отдельным
категориям граждан в Омской области"

                                                             Руководителю

                                _________________________________________

                                     (наименование уполномоченного

                                            государственного

                                _________________________________________

                                       учреждения Омской области,

                                          находящегося в ведении

                                _________________________________________

                                Министерства труда и социального развития

                                _________________________________________

                                            Омской области)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении мер социальной поддержки по оплате

          жилого помещения и коммунальных услуг, а также услуг

           по вывозу жидких бытовых отходов, предусмотренных

               федеральным и областным законодательством

Я,_______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество гражданина;

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

 наименование льготной категории граждан, к которой относится гражданин)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование документа, кем выдан и когда)

_________________________________________________________________________

_________________________________________срок действия льготной категории

проживающий (ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

   (указывается адрес места жительства, места пребывания, контактный

                                 телефон)

________________________________________________________________________,

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
СНИЛС

прошу назначить мне меры социальной поддержки по оплате жилого  помещения

и коммунальных услуг, а также услуг по  вывозу  жидких  бытовых  отходов,

предусмотренных  федеральным  и  областным  законодательством,  а  именно

(нужное отметить):

- платы за наем и (или) содержание жилого помещения                  +--+

                                                                     +--+

- по уплате взноса на капитальный ремонт общего имущества            +--+

в многоквартирном доме                                               +--+

- платы за холодную воду, горячую воду, электрическую энергию,       +--+

отведение сточных вод в целях содержания общего имущества            |  |

в многоквартирном доме                                               |  |

                                                                     +--+

- платы за коммунальные услуги                                       +--+

                                                                     +--+

- по оплате приобретения твердого топлива:

                                                 ежемесячно          +--+

                                                                     +--+

                                              единовременно          +--+

                                                                     +--+

- по оплате приобретения бытового газа в баллонах                    +--+

                                                                     +--+

- по оплате услуг по вывозу жидких бытовых отходов                   +--+

                                                                     +--+

(далее - меры социальной поддержки) в размере и  объеме,  предусмотренных

законодательством, и  предоставлять  меры  социальной  поддержки  (нужное

отметить):

1) путем перечисления денежных средств через организацию почтовой связи;

2) через кредитную организацию: N счета__________________________________

в филиале N _________________ отделения банка____________________________

________________________________________________________________________.

                 (наименование банковской организации)

     Прошу  произвести  расчет  мер   социальной   поддержки   с   учетом

зарегистрированных по месту жительства (пребывания) совместно с*:

N п/ п	Ф.И.О. (заявителя или представителя, членов семьи)	Дата рождения	СНИЛС**	Степень родства по отношению к заявителю	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения	Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, кем и когда выдан

     Сведения о жилом помещении, в котором заявитель  зарегистрирован  по

месту жительства (месту пребывания) и в отношении которого будет получать

меры социальной поддержки  по  оплате  жилого  помещения  и  коммунальных

услуг, а также услуг по вывозу жидких бытовых отходов

Вид жилого помещения
Номер лицевого счета
Кем является заявитель
Сведения о правообладателе жилого помещения	Ф.И.О. дата рождения, СНИЛС
Кадастровый номер жилого помещения
Сведения о договоре найма (поднайме жилого помещения	Наименование документа, номер, дата выдачи, орган, выдавший документ или Ф.И.О. и дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма
Вид отопления

     Результат предоставления меры социальной поддержки по оплате  жилого

помещения и коммунальных услуг, а также  вывозу  жидких  бытовых  отходов

прошу:

     - не направлять мне соответствующее уведомление                +---+

                                                                    +---+

     - направить мне соответствующее уведомление  в  форме   документа на

бумажном  носителе  (электронного  документа)  (нужное    подчеркнуть) по

адресу:

     ____________________________________________________________   +---+

                                                                    +---+

     В случае наступления  обстоятельств,  влекущих  изменение  оснований

предоставления мер социальной поддержки  или  их  размера  (в  том  числе

изменение состава семьи,  места  жительства  (пребывания),   указанного в

заявлении,  трудоустройство,  в  том  числе  членов   моей     семьи) или

прекращение предоставления мер социальной поддержки (в том  числе  утрата

права  на  меры  социальной   поддержки,   изменение   места   жительства

(пребывания),  указанного  в  заявлении),  обязуюсь  сообщить     о таких

обстоятельствах в течение 14 дней с момента их наступления.

     Настоящим подтверждаю, что вся  представленная  информация  является

полной и достоверной.

     Сообщаю данные о жилищно-коммунальных  услугах,  предоставляемых  по

вышеуказанному  адресу,   реквизиты   организаций,     оказывающих данные

жилищно-коммунальные услуги*.

N п/п	Предоставляемая услуга	Наименование организации, оказывающей жилищно-коммунальную услугу	Местонахождение организации, оказывающей жилищно-коммунальную услугу

"____" __________ 20____ г. ________________  ___________________________

                          (подпись заявителя)(инициалы, фамилия заявителя)

От имени гражданина настоящее заявление подано его представителем

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                   (Ф.И.О., дата рождения, СНИЛС)

_________________________________________________________________________

______________________________________________________________________(на

именование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем и когда

выдан)

проживающим  (ей)  по  адресу:

_________________________________________________________________________

(адрес места жительства,

________________________________________________________________________.

фактического пребывания, телефон)

_________________________________________________________________________

______________________________________________________________________вид

представителя (наименование документа, определяющего право представителя,

кем выдан)

К заявлению прилагаются:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления:________________

Дата приема заявления: "____" ____________ 20____г.

_____________________

 (подпись работника)

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

От_______________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления:________________

Дата приема заявления: "____" ____________ 20____г.

_____________________

 (подпись работника)

Тел.:______________________________________

_____________________________

     * Заполняется  в  случае   непредставления   гражданином  одного  из

документов,   предусмотренных  подпунктами  1, 4 - 6  пункта 3.1  Порядка

предоставления  мер  социальной поддержки по оплате  жилого  помещения  и

коммунальных  услуг отдельным   категориям   граждан  в  Омской  области,

утвержденного постановлением  Правительства Омской области от  2  декабря

2009 года N 229-п.

     ** Заполняется в случае, если  в  соответствии  с  законодательством

меры социальной  поддержки распространяются  на членов семьи   гражданина,

совместно с ним проживающих.