Приложение 3. Анкета с фотографией, заполненная кандидатом на должность помощника депутата

Приложение 3
к Положению о помощниках депутата
Законодательного собрания
Ленинградской области

(Форма)

                                 Анкета

                                                       +-----------------+

                                                       |                 |

1. Фамилия __________________________________________  |      Место      |

                                                       |                 |

                                                       |       для       |

                                                       |                 |

   Имя ______________________________________________  |     фотографии  |

                                                       |                 |

                                                       |                 |

                                                       |                 |

   Отчество _________________________________________  |                 |

                                                       |                 |

                                                       +-----------------+

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (подданство). Если изменяли, укажите, когда и по какой причине. Если помимо гражданства Российской Федерации имеете также гражданство (подданство) иностранного государства либо вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина на территории иностранного государства, укажите
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов, направление подготовки или специальность по диплому, квалификация по диплому)
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания), ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)
9. Были ли судимы, когда и за что
10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

     11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу

в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу

по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

     При заполнении данного пункта необходимо именовать организации  так,

как они назывались в период работы в них,  военную  службу   записывать с

указанием должности и номера войсковой части.

Месяц и год

Должность с указанием наименования организации

Адрес организации (в том числе за пределами Российской Федерации)

приема	увольнения

     12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     13 . Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и  дети),

а также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший), супруги братьев  и

сестер, братья и сестры супругов.

     Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо  также

указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

     14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а

также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший),  супруги   братьев и

сестер, братья и сестры супругов, постоянно  проживающие  за   границей и

(или) оформляющие документы для выезда на постоянное место  жительства  в

другое государство,

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

               с какого времени они проживают за границей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _____________

_________________________________________________________________________

     17. Домашний адрес  (адрес  регистрации,  фактического  проживания),

номер телефона (либо иной вид связи) ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     18. Паспорт или документ, его заменяющий, __________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     19. Наличие заграничного паспорта __________________________________

                                       (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     20. Страховой номер индивидуального лицевого счета (если имеется)

_________________________________________________________________________

     21. ИНН (если имеется) _____________________________________________

     22. Дополнительные сведения  (участие  в  выборных  представительных

органах, информация, которую желаете сообщить о себе) ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     23. Мне известно, что сообщение о  себе  в  анкете  заведомо  ложных

сведений может за собой повлечь отказ в приеме на работу.

     На проведение в отношении меня проверочных мероприятий  и  обработку

моих персональных  данных  (в  том  числе  автоматизированную  обработку)

согласен (согласна).

"___" ______ 20 ___ года      Подпись ___________________________________

     М.П.     Фотография и сведения о трудовой деятельности,

              воинской службе и об учебе оформляемого лица

              соответствуют документам, удостоверяющим личность,

              записям в трудовой книжке, документам об образовании

              и воинской службе

"___" ______ 20 ___ года     ____________________________________________

                                   (подпись, фамилия, инициалы

                                     работника кадровой службы)