Приложение 10. Анкета с фотографией, заполненная кандидатом на должность помощника депутата

Приложение 10
к Положению о помощниках депутата
Законодательного собрания
Ленинградской области

(Форма)

                                 Анкета

                                                         +-------------+

Фамилия ______________________________________________   |             |

Имя __________________________________________________   |    Место    |

Отчество _____________________________________________   |     для     |

Число, месяц, год рождения ___________________________   |  фотографии |

Место работы, должность ______________________________   |             |

______________________________________________________   |             |

Домашний адрес (адрес регистрации, фактического          |             |

проживания), номер телефона (либо иной вид связи)        +-------------+

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспорт или документ, его заменяющий, ___________________________________

                                                (серия, номер)

_________________________________________________________________________

                           (кем и когда выдан)

На  обработку  моих  персональных  данных  (в  том  числе  автоматическую

обработку) согласен (согласна).

"___" _________ 20 ___ года    Подпись __________________________________

Фотография оформляемого  лица  соответствует  документам,  удостоверяющим

личность.

Депутат       _________________    ______________________________

                  (подпись)             (фамилия, инициалы)

                                      "__" ________ 20 ___ года