Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод искусственно созданного земельного участка в эксплуатацию

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения на ввод
искусственно созданного земельного участка
в эксплуатацию в случае создания
искусственного земельного участка
на территориях двух и более
муниципальных образований
(городских округов,
муниципальных районов)"

                               Заявление

           о выдаче разрешения на ввод искусственно созданного

                    земельного участка в эксплуатацию

       Министерство строительства и жилищно-коммунального хозяйства

                          Саратовской области

     В соответствии с Федеральным законом от 19 июля 2011  года  N 246-ФЗ

"Об искусственных  земельных  участках,  созданных  на  водных  объектах,

находящихся  в  федеральной  собственности,  и  о  внесении   изменений в

отдельные  законодательные  акты  Российской  Федерации"   прошу   выдать

разрешение  на  ввод  искусственно  созданного   земельного     участка в

эксплуатацию.

1. Сведения о Заявителе

1.1.	Сведения о физическом лице, в случае если Заявителем является физическое лицо:
1.1.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если Заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, в случае если Заявитель является индивидуальным предпринимателем
1.1.4.	Номер телефона, адрес электронной почты
1.2.	Сведения о юридическом лице, в случае если Заявителем является юридическое лицо:
1.2.1.	Полное наименование
1.2.2.	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3.	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица
1.2.4.	Адрес места нахождения (регистрации) юридического лица/ адрес места жительства (регистрации) физического лица
1.2.5	Номер телефона, адрес электронной почты

2. Сведения о Представителе заявителя ^*

2.1.	Сведения о физическом лице, в случае если представителем Заявителя является физическое лицо:
2.2.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2 3.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность
2.4.	Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия представителя
2.5.	Номер телефона, адрес электронной почты

------------------------------

^* в случае обращения за получением государственной услуги представителя заявителя

------------------------------

3. Сведения об искусственном земельном участке

3.1.	Наименование объекта (этапа) в соответствии с проектной документацией (указывается наименование объекта в соответствии с утвержденной застройщиком или заказчиком проектной документацией)
3.2	Номер кадастрового квартала (кадастровых кварталов), в пределах которого (которых) расположен искусственный земельный участок, описание местоположения

4. Сведения о водном объекте

4.1.

Наименование водного объекта, его местоположение (область, муниципальные районы, городские округа) в пределах которого расположен искусственный земельный участок

5. Сведения о разрешении на создание искусственного земельного участка

N	Орган, выдавший разрешение на создание искусственного земельного участка	Номер документа	Дата документа

6. Сведения о ранее выданных разрешениях на ввод искусственно созданного земельного участка в эксплуатацию в отношении этапа строительства, реконструкции искусственно созданного земельного участка (при наличии)

N	Орган, выдавший разрешение на ввод искусственно созданного земельного участка в эксплуатацию	Номер документа	Дата документа

7. Информация о согласии застройщика и иного лица (иных лиц) на осуществление государственной регистрации права собственности на искусственно созданный земельный участок

7.1. Подтверждаю, что строительство, реконструкция искусственного земельного участка осуществлялись:
7.1.1.			застройщиком без привлечения средств иных лиц
7.1.2.			исключительно с привлечением средств застройщика и указанного ниже лица (лиц), осуществлявшего финансирование строительства, реконструкции искусственного земельного (далее - лицо (лица) Лицо (лица), осуществлявшее (-ие) финансирование):
			Фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица, осуществлявшего финансирование. Полное наименование для юридического лица, осуществлявшего финансирование:	Реквизиты документа, удостоверяющего личность, - для физического лица, осуществлявшего финансирование. Основной государственный регистрационный номер - для юридического лица, осуществлявшего финансирование:		Адрес (адреса) электронной почты лица, осуществлявшего финансирование:
7.1.2.1.
7.2. Подтверждаю наличие:
7.2.1.			согласия застройщика
7.2.2.			согласия застройщика и лица (лиц), осуществлявшего финансирование
7.3.	на осуществление государственной регистрации права собственности:
7.3.1.			застройщика
7.3.2.			лица (лиц), осуществлявшего финансирование
7.3.3.			застройщика и лица (лиц), осуществлявшего финансирование
7.4.	в отношении:
7.4.1.			построенного, реконструированного искусственного земельного участка
7.5. Сведения об уплате государственной пошлины за осуществление государственной регистрации прав:
Номер квитанции					Дата оплаты

     При  этом  сообщаю,  что  ввод  искусственно  созданного  земельного

участка  в  эксплуатацию  будет  осуществляться  на  основании  следующих

документов:

N	Наименование документа	Номер документа	Дата документа
1	Разрешение на проведение работ по созданию искусственного земельного участка либо разрешение на строительство объекта капитального строительства в случае, указанном в статье 16 Федерального закона от 19 июля 2011 года N 246-ФЗ
2	Заключение органа государственного строительного надзора о соответствии искусственно созданного земельного участка проектной документации
3	Заключение уполномоченного на осуществление федерального государственного экологического контроля (надзора) федерального органа исполнительной власти

N	Приложение	Номер документа	Дата документа
1
2
3
4
5
6

     ______________________________________________________

     Результат предоставления государственной услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" / на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти (г. Саратов, ул. Комсомольская, 45)
выдать на бумажном носителе при личном обращении в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: _______________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _______________________
Указывается один из перечисленных способов

     Настоящим заявлением я _____________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при  наличии)

даю согласие на обработку персональных данных (в случае если застройщиком

является  физическое лицо).

______________                                       ____________________

     Дата                                                 Подпись/ФИО