Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 21.03.2025 N 410

"Приложение 1
к Порядку

                                                               Форма

В КУ ВО "Центр социальных выплат" от ______________________________ ________________________________ ________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя / представителя заявителя, действующего по доверенности от ______________ N______________

                                  Заявление

                  о награждении медалью "Медаль материнства"

     1. Прошу представить меня / моего доверителя _______________________

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) доверителя)

к награждению медалью "Медаль материнства" ____ степени.

Адрес места жительства заявителя (указывается на основании записи в паспорте)
Адрес фактического места проживания заявителя / доверителя
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) заявителя / доверителя
Номер телефона заявителя / доверителя
Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя:
Наименование
Серия, номер
Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения
Срок действия документа
Код подразделения

     2. Сведения обо всех детях, рожденных заявителем  (даже  если  такие

дети не учитываются при награждении):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка	День, месяц и год рождения	СНИЛС
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

     3.  Для  направления  межведомственных  запросов  о   предоставлении

сведений,  необходимых  для  награждения  медалью  "Медаль   материнства"

сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
Если не реализовано право по представлению копии свидетельства о рождении ребенка (детей):
фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка
дата рождения ребенка
место рождения
место регистрации рождения
В случае несоответствия фамилии, имени, отчества заявителя и (или) ребенка (детей) в представленных документах:
предыдущие персональные данные:
фамилия, имя, отчество (при наличии)
место изменения (перемены)
дата изменения (перемены)
документ, подтверждающий (изменения) перемену
если не представлена справка наркологического диспансера (иной медицинской организации по месту жительства заявителя), подтверждающая отсутствие (наличие) факта заболевания наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом
Согласен на предоставление наркологическим диспансером (иной медицинской организацией по месту жительства) информации о наличии (отсутствии) факта заболевания наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом
	(подпись заявителя*)

     4. Прошу перечислить единовременное вознаграждение к медали  "Медаль

Материнства":

_________________________________________________________________________

             (реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)

"____" _________________ 20__ г.
(дата подачи заявления)		(подпись заявителя (представителя заявителя))
"___" ____________ 20__ г. N _____
(дата и номер регистрации заявления)		(подпись специалиста)

------------------------------

* в случае обращения заявителя".

------------------------------