Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Приложение 4
к Положению
о присвоении звания
"Почетный гражданин
города Ноябрьска"

                               СОГЛАСИЕ

             на обработку персональных данных, разрешенных

           субъектом персональных данных для распространения

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающий (-ая) по адресу _____________________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт серия _______ номер ________________, выданный __________________

________________________________________________________________________,

                  (дата выдачи документа, кем выдан)

свободно,  своей  волей и в своем интересе даю  согласие   на   обработку

своих  персональных  данных  Думе  города  Ноябрьска  (ул. Ленина, д. 47,

г. Ноябрьск,  ЯНАО,  629807,  ИНН  8905033078,  ОГРН  048900551039, адрес

сайта:  gorod-noyabrsk89.yanao.ru) в лице уполномоченного органа - отдела

по  обеспечению  деятельности  Думы  города  Ноябрьска  управления делами

Администрации города Ноябрьска, оператору персональных данных.

     Цель  обработки  персональных  данных  - присвоение звания "Почетный

гражданин города Ноябрьска".

     Персональные  данные,  на  обработку которых распространяется данное

согласие,  включают  в  себя  фамилию,  имя,  отчество  (последнее  - при

наличии),  должность,  место  работы, пол, дату рождения, место рождения,

образование,  наименование  учебного  заведения,  год  окончания,  ученое

звание,  ученую  степень,  имеющиеся  награды,  даты  награждений, данные

документа,     удостоверяющего    личность,    идентификационный    номер

налогоплательщика,    страховой   номер  индивидуального  лицевого  счета

страхового  свидетельства  обязательного  пенсионного  страхования, адрес

регистрации  (проживания),  общий  стаж  работы,  стаж  работы  в  городе

Ноябрьске,  трудовую  деятельность,  включая  обучение  в образовательных

организациях,  государственную  (в  том  числе  военную)  и муниципальную

службу.

     Биометрические персональные данные: фотографическое изображение.

     Условия  и  запреты  на  обработку вышеуказанных персональных данных

(часть  9  статьи  10.1  Федерального  закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных") (нужное отметить):

     +--+

     +--+ не устанавливаю;

     +--+

     +--+ устанавливаю запрет на передачу (кроме предоставления  доступа)

этих данных оператором персональных данных неограниченному кругу лиц;

     +--+

     +--+ устанавливаю запрет на обработку (кроме получения доступа) этих

данных неограниченным кругом лиц;

     +--+

     +--+ устанавливаю условия обработки (кроме получения  доступа)  этих

данных неограниченным кругом лиц: ______________________________________.

     Условия,    при    которых   полученные  персональные  данные  могут

передаваться  оператором  персональных  данных  по  его  внутренней сети,

обеспечивающей  доступ  к информации для определенных сотрудников, либо с

использованием    информационно-телекоммуникационных    сетей,  либо  без

передачи полученных персональных данных: _______________________________.

     Настоящее  согласие  действует  с даты предоставления и прекращается

по моему письменному заявлению (отзыву).

Субъект персональных данных _______________/_______________________/

                               (подпись)      (инициалы, фамилия)

     ____ ________________ 20____ г.