Приложение N 9. Учет выполнения в амбулаторных условиях медицинской услуги В04.012.001 - "Школа для пациентов с сахарным диабетом"/"Школа для детей с сахарным диабетом и их родителей"

Приложение N 9
к приказу Министерства
здравоохранения Чеченской Республики
от 21.03.2025 года N 59

                                                      (Форма)

                                   Учет

   выполнения в амбулаторных условиях медицинской услуги В04.012.001 -

  "Школа для пациентов с сахарным диабетом"/"Школа для детей с сахарным

                         диабетом и их родителей"

Отчетный период _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование медицинской организации)

Ф.И.О.: _________________________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Возраст: ________________________________________________________________

Диагноз: код по МКБ-10: _________ Длительность заболевания: _____________

Тип СД: _________________________________________________________________

Адрес регистрации:

_________________________________________________________________________

+--------------------------+----------------------+---------------------+

|       Наименование       | Наименование занятия |Длительность занятия |

|    структурированной     |                      |                     |

|        программы         |                      |                     |

+--------------------------+----------------------+---------------------+

|                          |                      |                     |

+--------------------------+----------------------+---------------------+

|                          |                      |                     |

+--------------------------+----------------------+---------------------+

     Анализ индивидуальных показателей гликемии: да/нет

     Соответствие  показателей  гликемии  индивидуальным  целям  лечения:

да/нет

     Сахароснижающее лечение в настоящее время:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Необходимость коррекции сахароснижающего лечения: да/нет

     Изменения в сахароснижающем лечении:

_________________________________________________________________________

     Дальнейшие рекомендации (нужное подчеркнуть):

     Продолжить обучение в рамках данной программы.

     Следующее занятие (дата