Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 24.03.2025 N 419

"Приложение 4
к Порядку

                                                                    Форма

В КУ ВО "Центр социальных выплат" от ______________________________ _________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя / представителя заявителя, действующего по доверенности) от _______________ N____________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении компенсации родительской платы за присмотр

         и уход за детьми в образовательных организациях, реализующих

              образовательную программу дошкольного образования

     1. Прошу назначить мне / моему доверителю ___________________________

__________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

компенсацию    родительской   платы за присмотр и уход за детьми родителям

(законным представителям) детей, посещающих образовательные   организации,

реализующие образовательные программы дошкольного образования.

Адрес места жительства заявителя / доверителя (указывается на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или ином документе, подтверждающем регистрацию (учет) по месту жительства)
Адрес места пребывания заявителя / доверителя (указывается на основании свидетельства о регистрации по месту пребывания или иного документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания)
Адрес фактического места проживания заявителя / доверителя
Дата рождения заявителя / доверителя
Место рождения заявителя / доверителя
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) заявителя / доверителя
Номер телефона заявителя / доверителя
Статус заявителя /доверителя	__________________________________ (родитель (усыновитель), опекун)
Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя / доверителя:
Наименование
Серия, номер
Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия документа
Код подразделения

Пол заявителя:		муж.
		жен.

     2.  Сведения  о  ребенке   заявителя   /   доверителя,   осваивающем

образовательную  программу   дошкольного   образования   в   организации,

осуществляющей образовательную деятельность:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, пол (муж., жен.)	День, месяц и год рождения	СНИЛС
1.
2.

     Гражданство: _______________________________________________________

     Данные документа, удостоверяющего личность ребенка:

_________________________________________________________________________

     Реквизиты записи акта о рождении или свидетельства о рождении:

_________________________________________________________________________

     3. Сведения о других  детях  в  семье  заявителя  /   доверителя для

определения размера компенсации в  соответствии  с  частью  5   статьи 65

Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, пол (муж., жен.), гражданство	День, месяц и год рождения	СНИЛС	Данные документа, удостоверяющего личность
1.
2.

     4. Сведения об обучении других детей в семье заявителя /  доверителя

в возрасте от 18 лет по очной форме обучения (в случае  если  такие  дети

имеются в семье): _______________________________________________________

                         (наименование образовательной организации)

     5. Реквизиты документов, представленных  заявителем  (представителем

заявителя): _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Компенсацию прошу перечислять посредством (нужное выбрать):

через организацию почтовой связи: _______________________________________

                                             (адрес, почтовый индекс)

на расчетный счет:                _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                    (номер счета; банк получателя; БИК;

                                             корр. счет; ИНН; КПП)

     7. Способ получения результата рассмотрения заявления:

_________________________________________________________________________

     8. К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (перечень документов, предоставляемых заявителем (представителем

             заявителя) при подаче заявления в уполномоченный орган)

     9.  Своевременность  и  достоверность  представления    сведений при

изменении оснований для предоставления компенсации гарантирую.

"__" _____________ 20__ г.  _____________________________________________

                            (подпись заявителя / представителя заявителя)

"__" _____________ 20__ г. N ______ _____________________________________

(дата и номер регистрации заявления)       (подпись специалиста)."