Приложение N 1. Заявление о выдаче/замене/возврате удостоверения тракториста-машиниста (тракториста), временного удостоверения

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Прием экзаменов на право управления
самоходными машинами и выдача
удостоверений тракториста-машиниста
(тракториста)"

                                              (лицевая сторона заявления)

В  министерство  государственного жилищного, строительного и технического

контроля (надзора) Тамбовской области

от ______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))

Дата рождения ________________ место рождения ___________________________

                            (республика, край, область, автономный округ,

                                        район, населенный пункт)

Проживающего(ей) ________________________________________________________

                          (адрес места жительства, пребывания)

_________________________________________________________________________

   Паспорт (или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие

                               регистрацию)

вид(ы) __________________________________________________________________

серия(и) ________________ номер(а) _____________________________________,

выдан(ы) ________________________________________________________________

                               (когда, кем)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать/заменить/вернуть удостоверение тракториста - машиниста

(тракториста)/

(ненужное зачеркнуть)

временное  удостоверение  в связи с окончанием подготовки, срока действия

удостоверения, срока лишения

Удостоверение на право управления самоходными машинами вид ______________

серия ________ номер ____________ категории (квалификации) ______________

получал(а) ______________________________________________________________

                      (наименование органа и дата выдачи)

Сведения   о   медицинском   заключении   о  наличии  (об  отсутствии)  у

трактористов,  машинистов   и   водителей  самоходных  машин  (кандидатов

в  трактористы,  машинисты   и  водители  самоходных  машин)  медицинских

противопоказаний,  медицинских  показаний  или  медицинских ограничений к

управлению самоходными машинами:

Наименование медицинской организации ____________________________________

_________________________________________________________________________

серия _______________ номер ____________. Дата выдачи ___________________

К заявлению прилагаю ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результат оказания государственной услуги прошу выдать: путем направления

электронного  документа в личный кабинет на Едином портале/путем выдачи в

Министерстве.

(ненужное зачеркнуть)

     "___" __________ 20__ г. ________________

                                 (подпись)

Указанные данные и документы проверил.

От заявителя приняты ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     "___" __________ 2__ г.

_________________________________________________________________________

         (подпись, фамилия государственного инженера - инспектора)

-------------------------------------------------------------------------

                     Отрывной талон о приеме заявления

_________________________________________________________________________

Государственный инженер-инспектор _______________/ ______________________

                                                 (подпись) (фамилия)

                                            (оборотная сторона заявления)

                                ЗАКЛЮЧЕНИЕ

_________________________________________________________________________

  (направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать, заменить

    удостоверение без экзаменов, возвратить удостоверение, отказать в

  оказании услуги с указанием причин в понятной, доступной и легкой для

      восприятия форме с учетом профиля клиентского сегмента и его

                              потребностей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     "___" __________ 2__ г. ____________________________________________

     (должность, подпись, фамилия государственного инженера - инспектора)

     ЗАЯВИТЕЛЮ ВЫДАНО:

     Удостоверение тракториста - машиниста (тракториста)

     Серия _________ номер ___________ категории ______

     Временное разрешение

     Указанные документы получил(а) "___" __________ 20__ г.

                                                           (подпись)