Приложение 4. Заявление о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ по строительству или проведения работ по реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства либо реконструкции дома блокированной застройки

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача акта освидетельствования
проведения основных работ
по строительству (реконструкции)
объекта индивидуального жилищного
строительства с привлечением средств
материнского (семейного) капитала"

Форма

Заявление
о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ по строительству или проведения работ по реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства либо реконструкции дома блокированной застройки
(далее - акт освидетельствования)

"___" __________ 20___ г.

__________________________________________________________

(наименование уполномоченного на выдачу разрешений на строительство органа местного самоуправления)

Прошу выдать акт освидетельствования.

1. Сведения о застройщике

1.1.	Сведения о физическом лице:
1.1.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность
1.2.	Сведения о представителе:
1.2.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.2.2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя

2. Сведения о земельном участке и (или) об объекте капитального строительства

2.1.	Кадастровый номер земельного участка (при наличии)
2.2.	Адрес или описание местоположения земельного участка
2.3.	Сведения о праве застройщика на земельный участок (правоустанавливающие документы)
2.4.	Сведения о наличии прав иных лиц на земельный участок (при наличии)
2.5.	Кадастровый номер объекта капитального строительства
2.6.	Сведения о наличии прав иных лиц на объект капитального строительства (при наличии)
2.7	Вид строительных работ (строительство/реконструкция)
2.8.	Площадь объекта до реконструкции
2.9.	Площадь объекта после реконструкции
2.10.	Сведения о выданном сертификате на материнский (семейный) капитал
2.11.	Сведения, содержащиеся в разрешении на строительство или в уведомлении о соответствии указанных в уведомлении о планируемом строительстве параметров объекта индивидуального жилищного строительства установленным параметрам и допустимости размещения объекта индивидуального жилищного строительства на земельном участке
2.12.	Вид проведенных работ (монтаж фундамента, возведение стен, возведение крыши или изменение ее конфигурации, замена и (или) восстановление несущих строительных констру