Приложение 2. Социальный паспорт гражданина, госпитализированного с токсическим действием наркотического средства, психотропного вещества (несовершеннолетнего)

Приложение 2
к Алгоритму действий при отравлении

                         Социальный паспорт

           гражданина,  госпитализированного  с  токсическим

    действием  наркотического  средства,  психотропного вещества

                         (несовершеннолетнего)

     1. По информации органа внутренних дел:

     Ф.И.О.______________________________________________________________

     Возраст_____________________________________________________________

     Учащийся образовательной организации _______________________________

     Место проживания (микрорайон, поселок, город)

     Полная/неполная семья ______________________________________________

     Проживает с опекуном _______________________________________________

     Проживает  с   родителями,   среди   которых     зафиксированы лица,

употребляющие НС и ПВ (лицо бывшие потребители НСи ПВ)

     Бытовые условия жизни н/с

     (общие условия, условия для занятий, отдыха)

     Состоял на учета в ОВД _____________________________________________

     Привлекался     ли     к     административной     либо     уголовной

ответственности (статья КоАП, УК. Описание, дата).

     Выясненные причины и условия произошедшего случая __________________

     Был ли участником  профилактических  антинаркотических  мероприятий,

проводимых ОВД (дата, место, форма проведения)

     По информации врача-нарколога:

     Вещество, вызвавшее отравление (по результатам ХТИ)

     Итоги медицинского осмотра в мед. учреждении ________________________

     Находился на учете/попадал в поле зрения врача-нарколога ранее

     Принимал  ли  участие  в   профилактических   медицинских   осмотрах

обучающихся _____________

     Да ___________________________  нет________________________________.

Результаты профилактического осмотра.

     Был    ли    участником    профилактической        работы проводимой

врачом-наркологом (дата, место, форма проведения).

     3. По информации образовательной организации:

     Наименование      кружков,       секций,       которые       посещал

н/с _______________________________

     Какие  кружки  и  секции  есть  в  образовательной   организации для

дополнительной занято