Приложение N 2. Согласие родителей (законных представителей) на прохождение анкетирования ребенка по модифицированному скрининговому тесту на аутизм для детей (M-CHAT-R/F) и включение результатов тестирования в медицинскую карту амбулаторного больного

Приложение N 2
к письму министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 31.03.2025 N 315-320/25П/од

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте грифа допущена опечатка. Имеется в виду "Приложение N 2 к приказу министерства здравоохранения Нижегородской области от 31 марта 2025 г. N 315-320/25П/од"

Согласие
родителей (законных представителей) на прохождение анкетирования ребенка по модифицированному скрининговому тесту на аутизм для детей (M-CHAT-R/F) и включение результатов тестирования в медицинскую карту амбулаторного больного

Я, ________________________________________________________________

родитель (законный представитель) ребенка добровольно соглашаюсь на прохождение модифицированного скринингового теста на аутизм для детей (M-CHAT-R/F), а также на внесение результатов вышеуказанного тестирования в медицинскую амбулаторную карту моего ребенка.

Я имел(а) возможность задать любые вопросы по интерпретации результатов тестирования и о перечне услуг, возможных к получению моим ребенком при отнесении его к группе риска (средний и высокий риск).

Дата

Подпись