Приложение 1

Приложение N 1
к Порядку

                                                                  (Форма)

МУ Администрация Куменского района Кировской области от __________________________ _____________________________ _____________________________

                                    Заявка

      о предоставлении субсидии на возмещение затрат юридическим лицам и

 индивидуальным предпринимателям, осуществляющим регулярные пассажирские

 перевозки по муниципальным маршрутам Куменского района за проезд членов

                    семей отдельных категорий граждан

     В соответствии  с  Соглашением  от  "___"  _________  N   ____ прошу

перечислить  субсидию  на  возмещение  затрат  за  проезд    членов семей

отдельных категорий граждан в размере ___________________________________

_________________________________________________________________________

                        (сумма к возмещению в рублях)

     К заявке прилагаются талоны на бесплатный  проезд  на  муниципальных

маршрутах Куменского района, выданные членам  семей  отдельных  категорий

граждан в количестве ___ штук.

______________________ (подпись)

_____________________________ (расшифровка подписи)

М.П.