Приложение N 2. Медицинское заключение о пригодности или непригодности к выполнению отдельных видов работ

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 25 марта 2025 г. N 147н

Форма

_________________________________________________________________________

           (наименование медицинской организации, адрес, код ОГРН)

     Медицинское заключение о пригодности или непригодности к выполнению

                          отдельных видов работ

                      от "__"___________ 20__ г. N_____

Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________

Дата рождения: число __ месяц _____________ год__________________________

Документ, удостоверяющий личность: __________ серия:__________ N_________

дата выдачи: ______ наименование органа, выдавшего документ:_____________

_________________________________________________________________________

Сведения о номере страхового полиса обязательного и  (или)  добровольного

медицинского страхования (при наличии):__________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета гражданина в

системе обязательного пенсионного страхования (при наличии):_____________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания):

субъект Российской Федерации_____________________________________________

район____________________________________________________________________

населенный пункт_________________________________________________________

улица______________ дом _____ корпус (строение) _______ квартира ________

Сведения о работодателе:

полное  наименование  юридического  лица  (фамилия,  имя,  отчество  (при

наличии) индивидуального предпринимателя):_______________________________

адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица или

адрес регистрации индивидуального  предпринимателя  по  месту  жительства

(месту пребывания):______________________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН: __________________ ОГРН (ОГРНИП): __________________________________

Наименование структурного подразделения работодателя_____________________

Должность (профессия) работника__________________________________________

Вид работы, выполняемая работником_______________________________________

Виды работ, к осуществлению которых выявлены медицинские противопоказания

_________________________________________________________________________

Заключение врачебной комиссии (нужное подчеркнуть):

1.  Работник  признан  пригодным  по  состоянию  здоровья  к   выполнению

отдельных видов работ.

2.  Работник  признан  временно  непригодным  по  состоянию    здоровья к

выполнению отдельных видов работ на срок до "__"____________ 20__ г.

Обоснование данного решения______________________________________________

Рекомендации о необходимости проведения дополнительных  осмотров  врачами

специалистами  и  медицинских  исследований,  и  (или)   соответствующего

лечения______________________________

_________________________________________________________________________

3.  Работник  признан  постоянно  непригодным  по  состоянию   здоровья к

выполнению отдельных видов работ.

Председатель врачебной комиссии

_________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

   М.П. (при наличии)

Члены врачебной комиссии:

_________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

_________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

_________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)