Приложение. Акт определения места установления железнодорожного переезда

Приложение
к порядку определения пересечений
железнодорожных путей
автомобильными дорогами
(железнодорожные переезды) и правилам
пересечения железнодорожных путей,
утвержденным приказом Минтранса России
от 11 марта 2025 г. N 84

(Рекомендуемый образец)

                              Акт N _______

        определения места установления железнодорожного переезда

__________________________                             __________________

    (место установления                                      (дата)

железнодорожного переезда)

1. Наименование железнодорожного переезда

_________________________________________________________________________

2. Полное наименование (для юридического лица) или фамилия, имя, отчество

(при  наличии)  (для  физического  лица,  в  том  числе   индивидуального

предпринимателя) инициатора

_________________________________________________________________________

3. Километр,  пикет  (координаты)  места  установления   железнодорожного

переезда:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Состав комиссии:

Инициатор

_________________________________________________________________________

(должность, полное наименование (для юридического лица) или фамилия, имя,

отчество (при наличии) (для физического лица, в том числе индивидуального

                            предпринимателя)

Представитель  подразделения   Государственной   инспекции   безопасности

дорожного движения территориального органа  Министерства  внутренних  дел

Российской Федерации по субъекту Российской Федерации

_________________________________________________________________________

             (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

Представитель территориального органа Федеральной  службы  по   надзору в

сфере транспорта

_________________________________________________________________________

             (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

Представитель   органа   государственной   власти   субъекта   Российской

Федерации,   на   территории   которого    предполагается    установление

железнодорожного переезда (в случае, если он не является инициатором)

_________________________________________________________________________

             (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

Представитель органа  местного  самоуправления,  на  территории  которого

предполагается установление железнодорожного переезда (в случае, если  он

не является инициатором)

_________________________________________________________________________

             (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

Представитель владельца инфраструктуры железнодорожного транспорта общего

пользования (в случае, если он не является инициатором)

_________________________________________________________________________

             (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

Владелец железнодорожных путей необщего пользования или его представитель

(в случае, если он не является инициатором)

_________________________________________________________________________

             (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

Владелец автомобильной дороги или его представитель (в случае, если он не

является инициатором)

_________________________________________________________________________

             (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

5. Обоснование   заявленных   целей   определения   места    установления

железнодорожного переезда

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________________________________________________