Постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 4 марта 2015 г. N Ф07-660/15 по делу N А05-5332/2014

04 марта 2015 г.

Дело N А05-5332/2014А05-5332/2014

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Старченковой В.В., судей Марьянковой Н.В. и Матлиной Е.О.,

при участии от Государственного автономного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельская областная клиническая стоматологическая поликлиника" Синевой Е.В. (доверенность от 15.12.2014),

рассмотрев 04.03.2015 в открытом судебном заседании кассационную жалобу открытого акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-МЕД" на решение Арбитражного суда Архангельской области от 28.08.2014 (судья Куницына Л.Л.) и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 20.11.2014 (судьи Козлова С.В., Виноградов О.Н., Шумилова Л.Ф.) по делу N А05-5332/2014,

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области "Архангельская стоматологическая поликлиника N 1", место нахождения: 163001, Архангельская обл., г. Архангельск, Вологодская ул., д. 17, ОГРН 1022900526109, ИНН 2901005181, обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с иском к открытому акционерному обществу "Страховая группа "СОГАЗ-Мед", место нахождения: 117997, г. Москва, ул. Наметкина, д. 16, ОГРН 1037739008440, ИНН 7728170427 (далее - Компания), о взыскании 450 808 руб. 16 коп. по договору от 10.01.2013 N 04-01/13-17 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2013 год (далее - Договор) и 9 010 руб. 80 коп. пеней, начисленных за период с 01.02.2014 по 05.05.2014 (с учетом уточненных требований).

Определением суда от 16.06.2014 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области, место нахождения: 163000, Архангельская обл., г. Архангельск, пр. Чумбарова-Лучинского, д. 39, к. 1, ОГРН 1022900520422, ИНН 2901010086 (далее - Фонд).

Решением суда от 28.08.2014 с Компании в пользу истца взыскано 450 808 руб. 16 коп. долга. В части взыскания пеней производство по делу прекращено в связи с отказом истца от иска.

Не согласившись с решением в части взыскания 450 808 руб. 16 коп. долга, Компания обратилась в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд с жалобой на него.

В ходе рассмотрения дела апелляционным судом истец в связи с реорганизацией в форме присоединения просил заменить его на Государственное автономное учреждение здравоохранения Архангельской области "Архангельская областная клиническая стоматологическая поликлиника", место нахождения: 163045, г. Архангельск, проезд Сибиряковцев, д. 17, ИНН 291036454, ОГРН 1022900531796 (далее - Поликлиника).

Постановлением апелляционного суда от 20.11.2014 процессуальное правопреемство произведено, решение от 28.08.2014 оставлено без изменения.

В кассационной жалобе Компания, не оспаривая по существу законность судебных актов в части прекращения производства по делу, ссылаясь на неправильное применение судами норм материального и процессуального права, просит отменить решение и постановление, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении иска.

По мнению подателя жалобы, оплата счетов за оказанные медицинские услуги сверх установленных объемов противоречит условиям Договора и действующему законодательству. Компания полагает, что у нее отсутствуют основания для обращения в Фонд за выделением средств из нормированного страхового запаса для оплаты оказанной Поликлиникой медицинской помощи сверх установленных объемов.

Отзыв на кассационную жалобу не представлен.

В судебном заседании представитель Поликлиники не согласился с доводами, приведенными в жалобе.

Компания и Фонд уведомлены о месте и времени рассмотрения дела, однако представителей в судебное заседание не направили, в связи с чем жалоба рассмотрена в их отсутствие.

Законность судебных актов проверена в кассационном порядке.

Как следует из материалов дела, Компанией (страховой медицинской организацией) и Поликлиникой (организацией) заключен Договор, по условиям которого Поликлиника обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), а страховая медицинская организация - оплатить такую медицинскую помощь.

В соответствии с пунктом 9 срок действия Договора с 01.01.2013 по 31.12.2013.

Пунктом 4.1 Договора предусмотрена обязанность страховой медицинской организации оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС Архангельской области (далее - Комиссия), с учетом результатов контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение 3-х рабочих дней после получения средств ОМС от Фонда путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявляемых организации счетов и реестров, до 22-го числа каждого месяца включительно.

Объемы медицинской помощи по территориальной программе ОМС на 2013 год согласованы сторонами в приложении N 1 к Договору.

В соответствии решением N 2 Комиссии от 05.11.2013 объем стоматологической помощи для Поликлиники на 2013 год установлен в размере 126 720 условных единиц трудоемкости (УЕТ), 33 348 посещений и 27 790 обращений в связи с заболеваниями.

Во исполнение условий Договора в декабре 2013 года Поликлиника оказала медицинскую помощь застрахованным лицам и выставила счета Компании от 06.01.2014 N 92, от 14.01.2014 N 94 и от 16.01.2014 N 95.

В соответствии с актами медико-экономического контроля названных счетов Компания уменьшила оплату по ним на 450 808 руб. 16 коп. в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии.

Поликлиника направила в адрес Компании письмо от 05.03.2014 с просьбой произвести полную оплату по указанным счетам, сославшись на превышение объемом оказания медицинской помощи по объективным причинам и невозможность отказать в медицинской помощи обратившимся гражданам.

Письмом от 11.03.2014 Компания отказала в выплате требуемой суммы.

Изложенное послужило основанием настоящего иска.

Суды удовлетворили требования Поликлиники о взыскании 450 808 руб. 16 коп. задолженности, посчитав их обоснованными по праву и по размеру.

Проверив материалы дела, изучив доводы жалобы, кассационная инстанция не находит оснований для отмены решения и постановления в части взыскания долга.

Согласно части 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии со статьями 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательств, требованиями закона и иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательств не допускается.

Согласно пункту 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Частью 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Правила ОМС, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования".

В соответствии с пунктом 110 указанных Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Исходя из содержания пункта 123 Правил ОМС видно, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Факт оказания в декабре 2013 года Поликлиникой застрахованным лицам медицинских услуг в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе размер задолженности за названные услуги подтверждается материалами дела и сторонами не оспаривается.

Как указывал руководитель Поликлиники в переписке, Поликлиника является единственным медицинским учреждением, оказывающим круглосуточную неотложную стоматологическую помощь населению. Превышение объемом оказания медицинской помощи вызвано объективными причинами - увеличением числа обращений застрахованных. Отказать в медицинской помощи обратившимся гражданам Поликлиника не вправе.

В связи с тем, что Поликлиника выполнила принятые на себя обязательства по Договору, оказав застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, нарушений в ее деятельности не выявлено, у Компании возникла обязанность по оплате оказанных услуг. Как верно указали суды, законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг. Поскольку действующее законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе ОМС, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Частью 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с названным Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Доказательств того, что имеются основания для отказа в предоставлении Компании средств из нормированного страхового запаса сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи, в материалы дела не представлено.

При таких обстоятельствах иск в части взыскания задолженности правомерно удовлетворен.

Нормы материального и процессуального права применены судами правильно. Основания для отмены судебных актов и удовлетворения кассационной жалобы отсутствуют.

Руководствуясь статьями 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

постановил:

решение Арбитражного суда Архангельской области от 28.08.2014 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 20.11.2014 по делу N А05-5332/2014 оставить без изменения, а кассационную жалобу открытого акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-МЕД" - без удовлетворения.

Председательствующий

В.В. Старченкова

Судьи

Н.В. Марьянкова Е.О. Матлина