Приложение N 1. Российской Федерации по развитию Дальнего Востока и Арктики "За заслуги в труде"

1. Фамилия_______________________________________________________________

Имя___________________________ Отчество (при наличии)____________________

2. Место работы, занимаемая должность____________________________________

_________________________________________________________________________

                  (полное наименование организации (органа)

3. Пол________________ 4. Дата рождения__________________________________

                                               (число, месяц, год)

5. Место рождения________________________________________________________

      (республика, край, область, округ, город, район, населенный пункт)

_________________________________________________________________________

6. Образование___________________________________________________________

                 (уровень полученного образования, полное наименование

                    образовательной организации, год окончания)

_________________________________________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание_________________________________________

8. Какими   государственными   и   ведомственными   наградами   награжден

(награждена), даты награждения___________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Стаж работы: общий______________, в отрасли___________________________

10. Стаж работы в данной организации (органе)____________________________

11. Трудовая деятельность (включая учебу в  образовательных  организациях

высшего  образования  и  профессиональных  образовательных  организациях,

военную службу)

Руководитель кадрового подразделения

____________________________________  ___________________________________

      (фамилия, инициалы)

М.П. (при наличии)

"__"____________ 20__ г. ___________________

                             (подпись)

12. Характеристика с указанием заслуг  представляемого  к  ведомственному

знаку отличия.

Кандидатура рекомендована____________________ ___________________________

                          (фамилия, инициалы)         (подпись)

_________________________________________________________________________

          (наименование коллегиального органа организации (органа),

_________________________________________________________________________

                        дата обсуждения, N протокола)