Приложение 5. Сведения о гражданине, представляемом к поощрению Благодарственным письмом Председателя Думы Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Приложение 5
к распоряжению Председателя
Думы Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 29 ноября 2019 г. N 112-рп

Сведения
о гражданине, представляемом к поощрению Благодарственным письмом Председателя Думы Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (персональные данные)

1. Фамилия имя, отчество ____________________________________________.

2. Должность, место работы (службы, осуществления деятельности) _________

__________________________________________________________________

                                   (точное наименование организации)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

3. Пол __________. 4. Дата рождения __________________________________.

                                     (число, месяц, год)

5. Место рождения _________________________________________________

                   (республика, край, область, округ, город, район, поселок,

__________________________________________________________________.

                                                    село, деревня)

6. Образование ____________________________________________________

                            (специальность по диплому, наименование учебного

__________________________________________________________________

                                       заведения, год окончания)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

7. Ученая степень, ученое звание _____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

8. Награды, почетные звания, поощрения _______________________________

                                        (наименования и даты

__________________________________________________________________

                награждений, присвоения почетных званий, поощрений)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

9. Паспорт ________________________________________________________

                         (серия, номер, дата выдачи, орган выдачи)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

10. Место жительства _______________________________________________

____________________________________________________________________.

11. Стаж работы в автономном округе ___________________________.

12. Трудовая деятельность

Месяц и год		Должность с указанием полного наименования организации	Местонахождение организации
поступления	увольнения

Руководитель кадровой службы _____________________

                                                              (инициалы, фамилия)

М.П.

13. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к поощрению.

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_________