Приложение Г1. Шаблон включения шкалы, опросника, других валидизированных методов оценки состояния пациента, прогноза рисков возникновения осложнений и прогноза заболевания

Приложение Г1. Шаблон включения шкалы, опросника, других валидизированных методов оценки состояния пациента, прогноза рисков возникновения осложнений и прогноза заболевания

Название на русском языке: Международный индекс эректильной дисфункции (МИЭФ-5)

Оригинальное название: 5-itern version of the International Index of Erectile Function (IIEF-5)

Источник: Rosen RC, Cappelleri JC, Smith MD, Lipsky J, Pena BM. Development and evaluation of an abridged, 5-item version of the International Index of Erectile Function (IIEF-5) as a diagnostic tool for erectile dysfunction. Int J Impot Res. 1999 Dec; 11(6):3 19-26.

Тип: - шкала

- индекс

- опросник

- другое

Назначение: выявление и оценка степени тяжести ЭД

Содержание:

Оцените вашу эректильную функцию за последние 6 месяцев, ответив на нижеследующие 5 вопросов

1. Как вы оцениваете степень Вашей уверенности в том, что Вы можете достичь и удержать эрекцию?	Очень низкая	Низкая		Средняя		Высокая		Очень высокая
	1	2		3		4		5
2. Когда при сексуальной стимуляции у Вас возникала эрекция, как часто она была достаточной для введения?	Почти никогда или никогда	Изредка (гораздо реже, чем в половине случаев)		Иногда (примерно в половине случаев)		Часто (гораздо чаще, чем в половине случаев		Почти всегда или всегда
	1	2		3		4		5
3. При половом акте как часто удавалось сохранять эрекцию после введения полового члена во влагалище?	Почти никогда или никогда	Изредка (гораздо реже, чем в половине случаев)		Иногда (примерно в половине случаев)		Часто (гораздо чаще, чем в половине случаев		Почти всегда или всегда
	1	2		3		4		5
4. При половом акте было ли Вам трудно сохранять эрекцию до завершения полового акта?	Чрезвычайно трудно	Очень трудно		Трудно		Немного трудновато		Нетрудно
	1	2		3		4