Приложение N 3. Направление для проведения процедуры ЭКО и (или) переноса криоконсервированного эмбриона в рамках базовой программы ОМС

Приложение N 3
к Порядку оказания помощи пациентам,
направляемым на лечение бесплодия
с применением ВРТ (ЭКО)

                               Направление

   для проведения процедуры ЭКО и (или) переноса криоконсервированного

                эмбриона в рамках базовой программы ОМС

                 N _______ от "__" ___________ 20__ г.

(Ф.И.О. направляемого пациента для проведения ЭКО)
(шифр пациента - ID)	(дата рождения)		(возраст пациента)
(документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан))
(полис ОМС)		(СНИЛС)
(адрес регистрации / места жительства)
(код диагноза по МКБ-10)
(первичное/повторное обращение для проведения процедуры ЭКО)
(наименование медицинской организации для проведения программы ЭКО и/или переноса криоконсервированных эмбрионов
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения, выдавшего направление)
(адрес, телефон, факс, адрес электронной почты)

_____________________  _________________  __________________________

     (должность)           (подпись)      (Ф.И.О. должностного лица)