Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Порядку оказания помощи пациентам,
направляемым на лечение бесплодия
с применением ВРТ (ЭКО)

                               Согласие

                  на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на обработку персональных   данных, содержащихся в настоящем

заявлении,   с организации оказания мне   специализированной  медицинской

помощи.

1. Дата рождения ________________________________________________________

2. Пол __________________________________________________________________

           (число, месяц, год) (женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

                                  (наименование, номер и серия документа,

                                   кем (код подразделения) и когда выдан)

_________________________________________________________________________

4. Адрес по месту регистрации ___________________________________________

                                 (почтовый адрес по месту регистрации)

_________________________________________________________________________

5. Адрес фактического проживания ________________________________________

                                 (почтовый адрес фактического проживания)

_________________________________________________________________________

6. Контактные телефоны, адрес электронной почты _________________________

_________________________________________________________________________

7. Наименование страховой компании, серия и номер страхового полиса ОМС

_________________________________________________________________________

8. Номер Свидетельства обязательного пенсионного страхования

_________________________________________________________________________

9. Сведения о   законном  представителе   (заполняется в том случае, если

заявление подписывает не сам пациент) ___________________________________

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

  (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,

                                  телефон)

10. Дата рождения законного представителя _______________________________