Приложение N 1. Справка, подтверждающая факт установления инвалидности

Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 28 марта 2025 г. N 160н

Форма

_________________________________________________________________________

   (наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы)

                                   Справка,

                подтверждающая факт установления инвалидности

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения____________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета___________________________

                         +-+         +-+

Установлена инвалидность | | впервые | | повторно

                         +-+         +-+

Дата установления инвалидности___________________________________________

Группа инвалидности______________________________________________________

Причина инвалидности_____________________________________________________

Инвалидность установлена на срок до______________________________________

Дата очередного освидетельствования______________________________________

Причина пропуска срока переосвидетельствования за прошлое время с_____ по

                  +-+               +-+

________ признана | | уважительной (| |неуважительной)

                  +-+               +-+

Инвалидность (категория "ребенок-инвалид")  за  прошлое  время с______ по

         +-+              +-+

________ | | установлена (| | не установлена)

         +-+              +-+

Дополнительные заключения________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основание: акт медико-социальной экспертизы гражданина N_ от "__"___ __г.

Руководитель бюро (главного бюро,

Федерального бюро)

медико-социальной экспертизы

(должностное лицо, уполномоченное

руководителем бюро

(главного бюро, Федерального бюро)     __________   ____________________

                                        (подпись)  (расшифровка подписи)

М.П.(*)

------------------------------

* Заполняется при выдаче на бумажном носителе.

------------------------------