Приложение N 2. Выписка из акта медико-социальной экспертизы гражданина

Приложение N 2
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 28 марта 2025 г. N 160н

Форма

_________________________________________________________________________

   (наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы)

                                   Выписка

               из акта медико-социальной экспертизы гражданина

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения____________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета___________________________

             +-+                            +-+         +-+

Инвалидность | | не установлена установлена | | впервые | | повторно

             +-+                            +-+         +-+

     +-+              +-+

Дата | |установления (| |не установления) инвалидности___________________

     +-+              +-+

Группа инвалидности______________________________________________________

Причина инвалидности_____________________________________________________

Инвалидность установлена на срок до______________________________________

Дата очередного освидетельствования______________________________________

Причина пропуска срока переосвидетельствования за прошлое время с_____ по

                      +-+              +-+

___________  признана | |уважительной (| | неуважительной)

                      +-+              +-+

Инвалидность (категория "ребенок-инвалид")  за  прошлое  время  с_____ по

            +-+              +-+

___________ | | установлена (| | не установлена)

            +-+              +-+

Дополнительные заключения________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основание: акт медико-социальной экспертизы гражданина N_ от "_"___ __ г.

Руководитель бюро (главного бюро,

Федерального бюро)

медико-социальной экспертизы

(должностное лицо, уполномоченное

руководителем бюро

(главного бюро, Федерального бюро)    _________   _______________________

                                      (подпись)    (расшифровка подписи)

М.П.*

------------------------------

* Заполняется при выдаче на бумажном носителе.

------------------------------