Приложение N 1. Справка, о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности

Приложение N 1
к приказу Министерства труда и
социальной защиты
Российской Федерации
от 2 апреля 2025 г. N 170н

Форма

_________________________________________________________________________

    (наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы)

                                Справка,

          о результатах установления степени утраты профессиональной

                           трудоспособности

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения ___________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета __________________________

Сведения о результатах  установления  степени   утраты   профессиональной

трудоспособности по первичному страховому случаю:

     Степень   утраты   профессиональной   трудоспособности   установлена

     +-+         +-+

     +-+ впервые +-+ повторно

     Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах _______

     в связи с ________________ от ________________ код МКБ-10(1) _______

     Срок установления степени утраты профессиональной трудоспособности

     с ________________ до _________________

     Дата очередного освидетельствования ________________________

     Степень утраты   профессиональной   трудоспособности  в процентах за

     пропущенный период _________________ с _____________ по ____________

     Степень утраты профессиональной  трудоспособности  в  процентах   за

     период, предшествующий дню освидетельствования, с __________________

     по ____________________

Сведения о результатах установления   степени   утраты   профессиональной

трудоспособности по повторным страховым случаям:

     Степень   утраты   профессиональной   трудоспособности   установлена

     +-+         +-+

     +-+ впервые +-+ повторно

     Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах _______

     в связи с ________________ от ________________ код МКБ-10    _______

     Срок установления степени утраты профессиональной трудоспособности

     с ________________ до _________________

     Дата очередного освидетельствования ________________________

     Степень утраты   профессиональной   трудоспособности  в процентах за

     пропущенный период _________________ с _____________ по ____________

     Степень утраты профессиональной  трудоспособности  в  процентах   за

     период, предшествующий дню освидетельствования, с __________________

     по ____________________

     Степень   утраты   профессиональной   трудоспособности   установлена

     +-+         +-+

     +-+ впервые +-+ повторно

     Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах _______

     в связи с ________________ от ________________ код МКБ-10    _______

     Срок установления степени утраты профессиональной трудоспособности

     с ________________ до _________________

     Дата очередного освидетельствования ________________________

     Степень утраты   профессиональной   трудоспособности  в процентах за

     пропущенный период _________________ с _____________ по ____________

     Степень утраты профессиональной  трудоспособности  в  процентах   за

     период, предшествующий дню освидетельствования, с __________________

     по ____________________

     Степень   утраты   профессиональной   трудоспособности   установлена

     +-+         +-+

     +-+ впервые +-+ повторно

     Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах _______

     в связи с ________________ от ________________ код МКБ-10    _______

     Срок установления степени утраты профессиональной трудоспособности

     с ________________ до _________________

     Дата очередного освидетельствования ________________________

     Степень утраты   профессиональной   трудоспособности  в процентах за

     пропущенный период _________________ с _____________ по ____________

     Степень утраты профессиональной  трудоспособности  в  процентах   за

     период, предшествующий дню освидетельствования, с __________________

     по ____________________

Основание: акт медико-социальной экспертизы гражданина N ________________

от "__"_____________ ____ г.

Руководитель бюро (главного бюро,

Федерального бюро) медико-социальной экспертизы

или уполномоченное им должностное лицо    _________ _____________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.(2)

------------------------------

¹Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра.

² Заполняется при выдаче на бумажном носителе.