Приложение N 2. Выписка из акта медико-социальной экспертизы гражданина о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности

Приложение N 2
к приказу Министерства труда и
социальной защиты
Российской Федерации
от 2 апреля 2025 г. N 170н

 

_________________________________________________________________________

    (наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы)

 

                                 Выписка

              из акта медико-социальной экспертизы гражданина

         о результатах установления степени утраты профессиональной 

                             трудоспособности

 

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

 

Дата рождения ___________________________________________________________

 

Страховой номер индивидуального лицевого счета __________________________

 

Сведения о результатах установления   степени   утраты   профессиональной

трудоспособности по первичному страховому случаю:

 

     Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена

     +-+         +-+          +-+

     +-+ впервые +-+ повторно +-+ не установлена в связи с ______________

     от _________________ код МКБ-10(1)_________

     Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах _______

     в связи с ___________________ от _________________ код МКБ-10 ______

     Срок установления степени утраты профессиональной   трудоспособности

     с _______________ до ________________

     Дата очередного освидетельствования ________________________________

     Степень утраты   профессиональной   трудоспособности  в процентах за

     пропущенный период ______________________ с __________ по __________

     Степень утраты  профессиональной  трудоспособности  в  процентах  за

     период, предшествующий дню освидетельствования, ____________________

     с __________________ по ____________________

 

Сведения о результатах  установления  степени   утраты   профессиональной

трудоспособности по повторным страховым случаям:

     Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена

     +-+         +-+          +-+

     +-+ впервые +-+ повторно +-+ не установлена в связи с ______________

     от _________________ код МКБ-10  _________

     Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах _______

     в связи с ___________________ от _________________ код МКБ-10 ______

     Срок установления степени утраты профессиональной   трудоспособности

     с _______________ до ________________

     Дата очередного освидетельствования ________________________________

     Степень утраты   профессиональной   трудоспособности  в процентах за

     пропущенный период ______________________ с __________ по __________

     Степень утраты  профессиональной  трудоспособности  в  процентах  за

     период, предшествующий дню освидетельствования, ____________________

     с __________________ по ____________________

 

     Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена

     +-+         +-+          +-+

     +-+ впервые +-+ повторно +-+ не установлена в связи с ______________

     от _________________ код МКБ-10  _________

     Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах _______

     в связи с ___________________ от _________________ код МКБ-10 ______

     Срок установления степени утраты профессиональной   трудоспособности

     с _______________ до ________________

     Дата очередного освидетельствования ________________________________

     Степень утраты   профессиональной   трудоспособности  в процентах за

     пропущенный период ______________________ с __________ по __________

     Степень утраты  профессиональной  трудоспособности  в  процентах  за

     период, предшествующий дню освидетельствования, ____________________

     с __________________ по ____________________

 

     Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена

     +-+         +-+          +-+

     +-+ впервые +-+ повторно +-+ не установлена в связи с ______________

     от _________________ код МКБ-10  _________

     Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах _______

     в связи с ___________________ от _________________ код МКБ-10 ______

     Срок установления степени утраты профессиональной   трудоспособности

     с _______________ до ________________

     Дата очередного освидетельствования ________________________________

     Степень утраты   профессиональной   трудоспособности  в процентах за

     пропущенный период ______________________ с __________ по __________

     Степень утраты  профессиональной  трудоспособности  в  процентах  за

     период, предшествующий дню освидетельствования, ____________________

     с __________________ по ____________________

 

Основание: акт медико-социальной экспертизы гражданина N ________________

от "___"_____________ ____ г.

 

Дата выдачи выписки ____________________

 

Руководитель бюро (главного бюро,

Федерального бюро) медико-социальной экспертизы

или уполномоченное им должностное лицо    _________ _____________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.(2)

 

------------------------------

¹ Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра.

² Заполняется при выдаче на бумажном носителе.