Приложение N 2. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство при оказании медицинской помощи в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 4 апреля 2025 г. N 165н

Форма

      Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

 при оказании медицинской помощи в рамках клинической апробации методов

            профилактики, диагностики, лечения и реабилитации

     Я,__________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента либо законного

                         представителя пациента)

"__"_________ ____ года рождения, зарегистрированный по адресу:

(дата рождения пациента либо законного представителя пациента)

________________________________________________________________________,

      (адрес регистрации пациента либо законного представителя пациента)

проживающий по адресу:__________________________________________________,

               (указывается в случае проживания не по адресу регистрации)

даю информированное добровольное согласие  на  медицинское  вмешательство

(виды  медицинского  вмешательства)  (нужное  подчеркнуть)  при  оказании

медицинской помощи в рамках клинической апробации  методов  профилактики,

диагностики, лечения и реабилитации  (далее  соответственно  -  Согласие,

клиническая апробация) в отношении

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента, в отношении которого

             Согласие дает законный представитель пациента)

"__"__________ ____ года рождения (заполняется при даче Согласия

(дата рождения пациента, в отношении которого

Согласие дает законный представитель пациента)

законным представителем пациента),  законным  представителем   которого я

являюсь,

в________________________________________________________________________

      (полное наименование медицинской организации или иной организации,

  осуществляющей наряду с основной (уставной) деятельностью медицинскую

деятельность, подведомственной федеральным органам исполнительной власти)

согласно протоколу клинической апробации_________________________________

                               (идентификационный номер и дата протокола)

     Медицинским работником______________________________________________

                         (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                     медицинского работника)

в доступной для меня форме  мне  разъяснены  цели,  методы  профилактики,

диагностики, лечения и реабилитации, применяемые при оказании медицинской

помощи в рамках клинической апробации, в том числе ранее не применявшиеся

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

         (названия ранее не применявшихся методов, на которые дается

                                Согласие)

связанный с ними риск, возможные варианты медицинского вмешательства, его

последствия,  в  том  числе  прогнозируемые   осложнения,     указанные в

конкретном  протоколе  клинической  апробации,  а  также   предполагаемые

результаты оказания медицинской помощи в  рамках  клинической  апробации.

Мне разъяснено, что я имею право  отказаться  от  одного  или  нескольких

(всех) видов медицинских вмешательств при оказании медицинской  помощи  в

рамках клинической апробации на любом этапе ее оказания (в  том   числе в

случае,  если  было  оформлено  Согласие)  или   потребовать   его   (их)

прекращения.

     Сведения  о  выбранном  (выбранных)  мною  лице  (лицах),   которому

(которым) в соответствии с пунктом  5  части  5  статьи  19  Федерального

закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья  граждан

в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии  моего

здоровья или состоянии лица, законным представителем которого  я  являюсь

(ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, номер телефона)

_________ _______________________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента либо законного

                       представителя пациента, номер телефона)

_________ _______________________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

                                                  "__"___________ _____г.

                                                        (дата оформления)