Приложение 1. Форма N 025-9/у-96 "Талон на законченный случай временной нетрудоспособности"

Приложение N 1

к приказу Минздрава РФ

от 28 октября 1996 г. N 366

Медицинская документация

форма N 025-9/у-96

Министерство здравоохранения

    Российской Федерации

 __________________________

  Наименование учреждения

                                  Талон

           на законченный случай временной нетрудоспособности

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Пол: мужской, женский ________________________________________________

3. Дата рождения ________________________________________________________

4. Домашний  адрес: _____________________________________________________

5. Место работы: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Заключительный диагноз: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7.  Шифр заболевания ____________________________________________________

8. Общее число дней нетрудоспособности

по данному случаю: ______________________________________________________

дата заполнения

Подпись врача