Приложение 1. Форма N 080/у-96 "Медико-социальное заключение на ребенка-инвалида"

Приложение 1

к приказу Минздравмедпрома РФ

от 18 марта 1996 г. N 95

Министерство здравоохранения               Код формы по ОКУД ____________

и медицинской промышленности               Код учреждения по ОКПО _______

Российской Федерации

                                                 Медицинская документация

Наименование учреждения                                  Форма N 080/у-96

____________________________                 Утверждена Минздравмедпромом

____________________________                                       России

                                                       18.03.1996 г. N 95

                      Медико-социальное заключение

                   на ребенка-инвалида N _____________

             (Заключение выдано: впервые - 1, повторно - 2)

     1. Фамилия, И., О. _________________________________________________

     2. Дата рождения: число _________ месяц _____________ год __________

     3. Пол: мужской - 1, женский - 2.

     4. Ребенок постоянно проживает:  в семье - 1,  в учреждении системы:

Минздравмедпрома России  -  2,  Минобразования  России - 3,  Минсоцзащиты

России - 4.

     5. Фамилия, И., О. матери /отца или опекуна/ _______________________

_________________________________________________________________________

     6. Адрес постоянного проживания ребенка:

     Республика, край, область ________________ Район ___________________

     Город (село) ___________________ Улица _____________________________

дом _________ кор. ______________ кв. __________________

     7. Диагноз:

     7.1. Диагноз основного заболевания: ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7.2. Осложнения: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7.3. Сопутствующие заболевания: ____________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Нарушения - в состоянии здоровья (указать какие)

     8.1. умственные ____________________________________________________

     8.2. другие психологические ________________________________________

     8.3. языковые и речевые ____________________________________________

     8.4. слуховые и вестибулярные ______________________________________

     8.5. зрительные ____________________________________________________

     8.6. висцеральные и метаболические, расстройства питания ___________

_________________________________________________________________________

     8.7. двигательные __________________________________________________

     8.8. уродующие _____________________________________________________

     8.9. общие и генерализованные ______________________________________

     9. Ограничения жизнедеятельности:

     Снижение способности:          Указать какие         Степень тяжести

     9.1. адекватно вести себя     ________________     _________________

     9.2. общаться с окружающими   ________________     _________________

     9.3. совершать движения       ________________     _________________

     9.4. действовать руками       ________________     _________________

     9.5. владеть телом            ________________     _________________

     9.6. ухаживать за собой       ________________     _________________

     10. Оценка прогноза:  10.1 - возможно выздоровление, 10.2 - возможно

улучшение, 10.3  -  возможна   помощь,   10.4   -   устойчивое   снижение

жизнедеятельности, 10.5    -   нарастающая   недееспособность,   10.6   -

неопределенный прогноз.

     11. Социальная недостаточность (указать какая) _____________________

_________________________________________________________________________

     12. Заключение:  имеющееся  патологическое  состояние  соответствует

разделу ___________________ пункту ___________________ подпункту ________

"Медицинских показаний,   при   которых  ребенок  признается  инвалидом",

утвержденных приказом Минздрава России от 04.07.91 г.  N  117  и  ребенок

_________________________________________ признается  инвалидом сроком на

____________ лет до (число, месяц, год) _________________________________

     13. Рекомендации: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     14. Дата выдачи ____________________________________________________

                                          (число, месяц, год)

Подписи:

Председателя врачебно-консультативной

комиссии ________________________________________________________________

Главного врача __________________________________________________________

М.П.