Приложение 2. Инструкция по заполнению медико-социального заключения на ребенка-инвалида (ф. 080/у-96)

Приложение 2

к приказу Минздравмедпрома РФ

от 18 марта 1996 г. N 95

Инструкция
по заполнению медико-социального заключения на ребенка-инвалида
(ф. 080/у-96)

Настоящая инструкция обязательна для лечебно-профилактических учреждений всех министерств и ведомств.

Медико-социальное заключение на ребенка-инвалида заполняется врачами-специалистами врачебно-консультативной комиссии федерального или муниципального лечебно-профилактического учреждения по месту постоянного проживания ребенка.

Республиканские, краевые, областные, центральные районные и др. больницы, в том числе детские; специализированные больницы и отделения (ортопедо-хирургические, восстановительного лечения, неврологические, психиатрические, туберкулезные, пульмонологические, офтальмологические и др.), консультативно-диагностические и др. центры после обследования и лечения могут рекомендовать установление инвалидности ребенку. Эта рекомендация фиксируется в "Истории развития ребенка" (ф. N 112/у) и в "Медицинской карте амбулаторного, стационарного больного (ф. N 027/у). Последняя направляется в лечебно-профилактическое учреждение по месту постоянного проживания ребенка, где врачи-специалисты врачебно-консультативной комиссии учитывают эту рекомендацию при оформлении медико-социального заключения на ребенка-инвалида.

Медико-социальное заключение на ребенка-инвалида заполняется в соответствии с адаптированным вариантом "Международной номенклатуры нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности" (ВОЗ Женева, 1989 г.).

Основой для выдачи Медико-социального заключения на ребенка-инвалида является наличие у ребенка нарушений в состоянии здоровья и возникающие в результате этого ограничения его жизнедеятельности, которые соответствуют перечню Медицинских показаний, при которых ребенок признается инвалидом (Приказ Минздрава России от 04.07.94 г. N 117 "О порядке выдачи медицинского заключения на детей-инвалидов в возрасте до 16 лет").

К категории детей-инвалидов относятся дети до 16 лет, имеющие значительные ограничения жизнедеятельности, приводящие к социальной дезадаптации вследствие нарушений развития и роста ребенка, способностей к самообслуживанию, передвижению, ориентации, контроля за своим поведением, обучения, общения, трудовой деятельности в будущем.

При этом учитываются характер и прогноз течения основного заболевания, последствия которого явились причиной инвалидности ребенка, характер и степень тяжести ограничений жизнедеятельности, свойственные возрасту ребенка, состояния компенсаторных механизмов, направленных на восстановление нарушенных функций, возможность социальной адаптации и удовлетворения потребности в различных видах и формах медико-социальной помощи.

Медико-социальное заключение на ребенка-инвалида оформляется в 2-х экземплярах. Первый экземпляр Заключения остается в выдавшем учреждении, второй экземпляр заверяется круглой печатью и в трех-дневный срок направляется в районный (городской) отдел социальной защиты населения по месту постоянного проживания ребенка. При этом оповещаются родители или опекун, что медико-социальное заключение на их ребенка-инвалида направлено в соответствующий отдел социальной защиты населения для назначения социальной пенсии по инвалидности.

При заполнении медико-социального заключения на ребенка-инвалида обводится кружком "1", если заключение выдается впервые, и обводится "2" при переосвидетельствовании.

Пункт 1 Фамилия, имя, отчество ребенка - заполняются полностью.

Например, Иванов Сергей Петрович.

Пункт 2 Дата рождения ребенка заполняется полностью.

Например, число - 5, месяц - апрель, год - 1993.

Пункт 3 "Пол ребенка" - обводится кружком соответствующая цифра. В случае гермафродитизма обводятся кружком обе цифры "1" и "2".

Пункт 4 "Ребенок постоянно проживает" - если в семье, обводится кружком "1", в учреждении системы Минздравмедпрома России - обводится кружком "2", в учреждении системы Минобразования России - обводится кружком "3", если ребенок проживает в учреждении системы Минсоцзащиты России, то кружком обводится - "4".

Пункт 5 Фамилия, имя, отчество матери или отца, или опекуна записывается полностью.

Например, Сергеева Вера Николаевна.

В случае отсутствия матери, отца и опекуна, вписывается фамилия, имя, отчество руководителя учреждения, где постоянно проживает ребенок.

Пункт 6 "Адрес постоянного проживания ребенка" - заполняется полностью.

Республика (край, область) - нужное подчеркнуть и вписать полное название.

Город (село) - нужное подчеркнуть и вписать полное название.

Улица, проспект, проезд - вписать полное название.

Дом, корпус и квартира обозначаются следующим образом: дом 3, кор. 2, кв. 7 или дом 4, кор. А, кв. 2.

Пункт 7 "Диагноз" заполняется по подпунктам:

подпункт 7.1. "Диагноз основного заболевания", - заполняется в соответствии с действующей Международной Классификацией болезней (МКБ-9). Основное заболевание или травма, последствия которых (нарушения или ограничения жизнедеятельности) привели к инвалидности ребенка.

ГАРАНТ:

См. Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-Х)

подпункт 7.2. "Осложнения" - указываются те осложнения, которые привели к инвалидности или усугубляют состояние;

подпункт 7.3. "Сопутствующие заболевания" - указываются те заболевания, которые утяжеляют состояние ребенка.

Например: Диагноз основного заболевания - Детский церебральный паралич (спастическая тетраплегия) вследствие асфиксии в родах.

Осложнения: Задержка психо-речевого развития.

Сопутствующие заболевания: Микрофтальм, колобома.

Пункт 8 "Нарушения в состоянии здоровья" - заполняется в соответствии с "Номенклатурой нарушений" (II раздел Международного руководства по оценке последствий болезни. ВОЗ Женева, 1989).

Нарушение - это любая потеря или аномалия психической, физиологической или анатомической структуры и функции.

В понятие "нарушения" входят наличие или появление аномалии, дефект или потеря конечности, органа, ткани или других частей тела, дефект в функционировании системы или механизма тела, включающего систему умственной деятельности.

Подпункт 8.1. "Умственные" нарушения - указать какие. Это могут быть: умственная отсталость легкой, средней, тяжелой степени, глубокая умственная отсталость. Другие нарушения интеллекта.

Подпункт 8.2. "Другие психологические" нарушения - это могут быть нарушения норм поведения, эмоциональных реакций, восприятия и внимания, сознания.

Подпункт 8.3. "Языковые и речевые" - это могут быть нарушения письменного и устного языка, обучения устному и письменному языку, нарушения голоса, артикуляции, ведущие к тяжелому ограничению коммуникации.

Подпункт 8.4. "Слуховые и вестибулярные" - могут включать нарушения развития слуха и потери слуха, нарушения мозжечковой функции и равновесия, шум в ушах.

Подпункт 8.5. "Зрительные" - это снижение остроты зрения, нарушения поля зрения, других зрительных функций.

Подпункт 8.6. "Висцеральные и метаболические расстройства питания" - это нарушения функции и аномалии кардиореспираторной, пищеварительной систем, печени, мочеполовой системы, нарушения крови и иммунной системы, метаболической и ферментной функции.

Подпункт 8.7. "Двигательные" - двигательные нарушения головы, туловища, конечностей. Учитываются отсутствие, нарушения произвольной подвижности, мышечной силы конечностей.

Подпункт 8.8. "Уродующие" - это уродующие нарушения лица, головы, туловища, наружных половых органов, нарушения, возникающие вследствие заболеваний кожи и подкожной клетчатки, аномальные отверстия пищеварительного тракта.

Подпункт 8.9. "Общие и генерализованные" - нарушения, связанные с причинами общего характера (общие нарушения). Включают изменения размеров, массы тела, нарушения чувствительности, хроническую боль, чрезмерную подверженность травмам, чрезмерную чувствительность к токсическим и медицинским веществам, другие генерализованные нарушения различного происхождения.

При наличии множественных нарушений следует выделить основное и подчеркнуть один или несколько подпунктов пункта 8.

Пункт 9 "Ограничения жизнедеятельности" - заполняется в соответствии с Номенклатурой ограничений жизнедеятельности (III раздел Международного руководства по оценке последствий болезни. ВОЗ Женева, 1989 г.).

Ограничение жизнедеятельности - это любое ограничение или отсутствие (в результате нарушения) способности осуществлять деятельность способом или в рамках, считающихся нормальными для ребенка данного возраста. Если нарушение затрагивает функции отдельных частей организма, то ограничение жизнедеятельности относится к сложным или интегрированным видам деятельности, обычным для организма в целом, таким как выполнение заданий, владение навыками, поведение; оно является объективизацией нарушения и в этом качестве отражает расстройство на уровне личности. Это понятие характеризуется чрезмерностью и недостаточностью по сравнению с обычным в поведении или деятельности, что может быть временным или постоянным, обратимым или необратимым, а также прогрессирующим или регрессивным. Ограничение жизнедеятельности может возникать как прямое следствие нарушения или как реакция ребенка, особенно психологическая, на физическое, сенсорное или другое нарушение.

Подпункт 9.1. "Адекватно вести себя" - включает снижение способности осознания, т.е. неадекватная интерпретация и реакция на внешние события. Снижение способности ориентироваться во времени и пространстве (память), снижение способности к приобретению знаний.

Подпункт 9.2. "Общаться с окружающими" - включает снижение способности понимать речь, разговаривать (говорить), слушать (слышать), видеть.

Подпункт 9.3. "Совершать движения" - включает снижение способности ходить, преодолевать препятствия, перемещаться (вставать, ложиться, садиться, менять положение в постели), вставать на колени или низко нагибаться, поддерживать позу.

Подпункт 9.4. "Действовать руками" - включает снижение способности ощупывать, захватывать и удерживать предмет.

Подпункт 9.5. "Владеть телом" - включает снижение способности пользоваться транспортом, регулировать окружающую среду (закрывать двери, окна, засовы и замки; пользоваться спичками, кранами, домашними приборами и т.д.).

Подпункт 9.6. "Ухаживать за собой" - включает снижение способности контролировать физиологические отправления, соблюдать личную гигиену (в т.ч. одеваться), принимать пищу.

При наличии множественных ограничений жизнедеятельности следует выделить основное и подчеркнуть один или несколько подпунктов пункта 9.

В отношении каждого имеющегося ограничения жизнедеятельности необходимо определить степень его тяжести в соответствии со следующей шкалой:

I - легкая степень включает незначительные ограничения и трудности в деятельности или деятельность при помощи вспомогательных средств (очки, слуховой аппарат и т.п.).

II - умеренная степень включает значительные ограничения и трудности в деятельности или деятельность при помощи других лиц (зависимая деятельность).

III - тяжелая степень включает нарастающую или полную неспособность выполнять определенные действия, постоянную зависимость от вспомогательных устройств или возможность существовать только в специально приспособленном окружении.

При оценке всех аспектов ограничений жизненных функций, имеющихся у ребенка, не учитываются ограничения деятельности, связанные с возрастными возможностями ребенка.

Пункт 10 "Оценка прогноза" - отражает возможное течение состояния ограничения жизнедеятельности ребенка. При заполнении его обводится соответствующий подпункт.

Подпункт 10.1. "Возможно выздоровление" - включает ограничение жизнедеятельности, которое уменьшается и ожидается выздоровление без конечных ограничений в жизнедеятельности.

Подпункт 10.2. "Возможно улучшение" - ограничение жизнедеятельности имеет место, но оно уменьшается, в результате ожидается остаточное ограничение жизнедеятельности.

Подпункт 10.3. "Возможна помощь" - ограничение жизнедеятельности устойчиво или статично, но деятельность может быть улучшена при поддержке, помощи или другими средствами (очки, слуховой аппарат, протез конечности, специальные средства передвижения и т.д.).

Подпункт 10.4. "Устойчивое снижение жизнедеятельности" - ограничение жизнедеятельности является устойчивым или статичным и нет перспективы на улучшение.

Подпункт 10.5. "Нарастающая недееспособность" - жизнедеятельность прогрессивно ограничивается без перспективы улучшения.

Подпункт 10.6. "Неопределенный прогноз" - прогноз жизнедеятельности нельзя определить.

Пункт 11. "Социальная недостаточность" - заполняется в соответствии с Номенклатурой социальной недостаточности" (IV раздел Международного руководства по оценке последствий болезни. ВОЗ Женева, 1989).

Социальная недостаточность вытекает из нарушения или ограничения жизнедеятельности, при которой ребенок может выполнять лишь ограниченно или не может выполнять совсем обычную для его положения роль в жизни и обществе, в зависимости от возраста, пола, социального и культурного положения.

В пункт 11 необходимо вписать одно из ограничений по следующему перечню:

1 - ограничение физической независимости - неспособность вести независимое от других лиц существование, соответствующее возрасту ребенка;

2 - ограничение подвижности - ограничение способности ребенка перемещаться во времени и пространстве, может колебаться от непостоянных ограничений до полной неподвижности;

3 - ограничение способности заниматься обычной деятельностью - ограничение способности ребенка занимать свое время общепринятым способом, обычным для данного пола, возраста и культуры;

4 - ограничение способности к получению образования - может быть связана с длительным пребыванием в больнице, сокращенным учебным планом, необходимостью использования вспомогательных средств и невозможностью образования;

5 - ограничение способности к профессиональной деятельности в будущем - когда тяжелые умственные и физические нарушения у детей могут существенно сужать круг доступных им в будущем профессий или вообще исключать возможность профессиональной деятельности;

6 - ограничение способности к интеграции в общество - ограничение участия во всех видах повседневной активности наравне со сверстниками, вследствие нарушений личности или ограничения способности адекватно вести себя; отставание в физическом, психическом и социальном развитии, в том числе вследствие изоляции в специализированных интернатных учреждениях; отсутствие социальной поддержки в семье и среди сверстников;

Пункт 12. "Заключение" - вписываются цифровые и буквенные обозначения раздела, пункта и подпункта "Медицинских показаний, при которых ребенок признается инвалидом", утвержденных приказом Минздрава России от 04.07.91 г. N 117 "О порядке выдачи медицинского заключения на детей-инвалидов в возрасте до 16 лет"; вписывается полностью фамилия, имя и отчество ребенка, который признается инвалидом. Цифрой вписывается число лет, на которое оформлена инвалидность (срок 6 месяцев отмечается 0,5 лет); вписывается дата, до которой действительно данное медико-социальное заключение. Например, 4 апреля 1997 года. Следующее переосвидетельствование должно быть проведено не позже, чем за месяц до истечения срока действия выданного медико-социального заключения на ребенка-инвалида.

Пункт 13 "Рекомендации" - вписывают рекомендации врачебно-консультативной комиссии, по следующему перечню:

1 - необходимость пребывания ребенка в специализированном детском учреждении (его профиль, срок пребывания - временно или постоянно);

2 - обучение на дому или в специальном учреждении;

3 - обеспечение необходимым оборудованием, вспомогательными средствами;

4 - необходимость санаторно-курортного лечения, профиль санатория, срок пребывания;

5 - комплекс основных реабилитационных мероприятий;

6 - другие.

Пункт 14. "Дата выдачи" медико-социального заключения на ребенка-инвалида - заполняется полностью (день, месяц, год). Подписывают "Медико-социальное заключение на ребенка-инвалида" председатель врачебно-консультативной комиссии и главный врач лечебно-профилактического учреждения по месту постоянного проживания ребенка.

Заключение заверяется гербовой печатью выдавшего учреждения.

Начальник управления охраны здоровья матери и ребенка

Д.И. Зелинская

Начальник отдела статистики и информатики

Э.И. Погорелова