Приложение 2. Инструкция по заполнению медико-социального заключения на ребенка-инвалида (ф. 080/у-96)

Приложение 2

к приказу Минздравмедпрома РФ

от 18 марта 1996 г. N 95

Инструкция
по заполнению медико-социального заключения на ребенка-инвалида
(ф. 080/у-96)

Настоящая инструкция обязательна для лечебно-профилактических учреждений всех министерств и ведомств.

Медико-социальное заключение на ребенка-инвалида заполняется врачами-специалистами врачебно-консультативной комиссии федерального или муниципального лечебно-профилактического учреждения по месту постоянного проживания ребенка.

Республиканские, краевые, областные, центральные районные и др. больницы, в том числе детские; специализированные больницы и отделения (ортопедо-хирургические, восстановительного лечения, неврологические, психиатрические, туберкулезные, пульмонологические, офтальмологические и др.), консультативно-диагностические и др. центры после обследования и лечения могут рекомендовать установление инвалидности ребенку. Эта рекомендация фиксируется в "Истории развития ребенка" (ф. N 112/у) и в "Медицинской карте амбулаторного, стационарного больного (ф. N 027/у). Последняя направляется в лечебно-профилактическое учреждение по месту постоянного проживания ребенка, где врачи-специалисты врачебно-консультативной комиссии учитывают эту рекомендацию при оформлении медико-социального заключения на ребенка-инвалида.

Медико-социальное заключение на ребенка-инвалида заполняется в соответствии с адаптированным вариантом "Международной номенклатуры нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности" (ВОЗ Женева, 1989 г.).

Основой для выдачи Медико-социального заключения на ребенка-инвалида является наличие у ребенка нарушений в состоянии здоровья и возникающие в результате этого ограничения его жизнедеятельности, которые соответствуют перечню Медицинских показаний, при которых ребенок признается инвалидом (Приказ Минздрава России от 04.07.94 г. N 117 "О порядке выдачи медицинского заключения на детей-инвалидов в возрасте до 16 лет").

К категории детей-инвалидов относятся дети до 16 лет, имеющие значительные ограничения жизнедеятельности, приводящие к социальной дезадаптации вследствие нарушений развития и роста ребенка, способностей к самообслуживанию, передвижению, ориентации, контроля за своим поведением, обучения, общения, трудовой деятельности в будущем.

При этом учитываются характер и прогноз течения основного заболевания, последствия которого явились причиной инвалидности ребенка, характер и степень тяжести ограничений жизнедеятельности, свойственные возрасту ребенка, состояния компенсаторных механизмов, направленных на восстановление нарушенных функций, возможность социальной адаптации и удовлетворения потребности в различных видах и формах медико-социальной помощи.

Медико-социальное заключение на ребенка-инвалида оформляется в 2-х экземплярах. Первый экземпляр Заключения остается в выдавшем учреждении, второй экземпляр заверяется круглой печатью и в трех-дневный срок направляется в районный (городской) отдел социальной защиты населения по месту постоянного проживания ребенка. При этом оповещаются родители или опекун, что медико-социальное заключение на их ребенка-инвалида направлено в соответствующий отдел социальной защиты населения для назначения социальной пенсии по инвалидности.

При заполнении медико-социального заключения на ребенка-инвалида обводится кружком "1", если заключение выдается впервые, и обводится "2" при переосвидетельствовании.

Пункт 1 Фамилия, имя, отчество ребенка - заполняются полностью.

Например, Иванов Сергей Петрович.

Пункт 2 Дата рождения ребенка заполняется полностью.

Например, число - 5, месяц - апрель, год - 1993.

Пункт 3 "Пол ребенка" - обводится кружком соответствующая цифра. В случае гермафродитизма обводятся кружком обе цифры "1" и "2".

Пункт 4 "Ребенок постоянно проживает" - если в семье, обводится кружком "1", в учреждении системы Минздравмедпрома России - обводится кружком "2", в учреждении системы Минобразования России - обводится кружком "3", если ребенок проживает в учреждении системы Минсоцзащиты России, то кружком обводится - "4".

Пункт 5 Фамилия, имя, отчество матери или отца, или опекуна записывается полностью.

Например, Сергеева Вера Николаевна.

В случае отсутствия матери, отца и опекуна, вписывается фамилия, имя, отчество руководителя учреждения, где постоянно проживает ребенок.

Пункт 6 "Адрес постоянного проживания ребенка" - заполняется полностью.

Республика (край, область) - нужное подчеркнуть и вписать полное название.

Город (село) - нужное подчеркнуть и вписать полное название.

Улица, проспект, проезд - вписать полное название.

Дом, корпус и квартира обозначаются следующим образом: дом 3, кор. 2, кв. 7 или дом 4, кор. А, кв. 2.

Пункт 7 "Диагноз" заполняется по подпунктам:

подпункт 7.1. "Диагноз основного заболевания", - заполняется в соответствии с действующей Международной Классификацией болезней (МКБ-9). Основное заболевание или травма, последствия которых (нарушения или ограничения жизнедеятельности) привели к инвалидности ребенка.

ГАРАНТ:

См. Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-Х)

подпункт 7.2. "Осложнения" - указываются те осложнения, которые привели к инвалидности или усугубляют состояние;

подпункт 7.3. "Сопутствующие заболевания" - указываются те заболевания, которые утяжеляют состояние ребенка.

Например: Диагноз основного заболевания - Детский церебральный паралич (спастическая тетраплегия) вследствие асфиксии в родах.

Осложнения: Задержка психо-речевого развития.

Сопутствующие заболевания: Микрофтальм, колобома.

Пункт 8 "Нарушения в состоянии здоровья" - заполняется в соответствии с "Номенклатурой нарушений" (II раздел Международного руководства по оценке последствий болезни. ВОЗ Женева, 1989).

Нарушение - это любая потеря или аномалия психической, физиологической или анатомической структуры и функции.

В понятие "нарушения" входят наличие или появление аномалии, дефект или потеря конечности, органа, ткани или других частей тела, дефект в функционировании системы или механизма тела, включающего систему умственной деятельности.

Подпункт 8.1. "Умственные" нарушения - указать какие. Это могут быть: умственная отсталость легкой, средней, тяжелой степени, глубокая умственная отсталость. Другие нарушения интеллекта.

Подпункт 8.2. "Другие психологические" нарушения - это могут быть нарушения норм поведения, эмоциональных реакций, восприятия и внимания, сознания.

Подпункт 8.3. "Языковые и речевые" - это могут быть нарушения письменного и устного языка, обучения устному и письменному языку, нарушения голоса, артикуляции, ведущие к тяжелому ограничению коммуникации.

Подпункт 8.4. "Слуховые и вестибулярные" - могут включать нарушения развития слуха и потери слуха, нарушения мозжечковой функции и равновесия, шум в ушах.

Подпункт 8.5. "Зрительные" - это снижение остроты зрения, нарушения поля зрения, других зрительных функций.

Подпункт 8.6. "Висцеральные и метаболические расстройства питания" - это нарушения функции и аномалии кардиореспираторной, пищеварительной систем, печени, мочеполовой системы, нарушения крови и иммунной системы, метаболической и ферментной функции.

Подпункт 8.7. "Двигательные" - двигательные нарушения головы, туловища, конечностей. Учитываются отсутствие, нарушения произвольной подвижности, мышечной силы конечностей.

Подпункт 8.8. "Уродующие" - это уродующие нарушения лица, головы, туловища, наружных половых органов, нарушения, возникающие вследствие заболеваний кожи и подкожной клетчатки, аномальные отверстия пищеварительного тракта.

Подпункт 8.9. "Общие и генерализованные" - нарушения, связанные с причинами общего характера (общие нарушения). Включают изменения размеров, массы тела, нарушения чувствительности, хроническую боль, чрезмерную подверженность травмам, чрезмерную чувствительность к токсическим и медицинским веществам, другие генерализованные нарушения различного происхождения.

При наличии множественных нарушений следует выделить основное и подчеркнуть один или несколько подпунктов пункта 8.

Пункт 9 "Ограничения жизнедеятельности" - заполняется в соответствии с Номенклатурой ограничений жизнедеятельности (III раздел Международного руководства по оценке последствий болезни. ВОЗ Женева, 1989 г.).

Ограничение жизнедеятельности - это любое ограничение или отсутствие (в результате нарушения) способности осуществлять деятельность способом или в рамках, считающихся нормальными для ребенка данного возраста. Если нарушение затрагивает функции отдельных частей организма, то ограничение жизнедеятельности относится к сложным или интегрированным видам деятельности, обычным для организма в целом, таким как выполнение заданий, владение навыками, поведение; оно является объективизацией нарушения и в этом качестве отражает расстройство на уровне личности. Это понятие характеризуется чрезмерностью и недостаточностью по сравнению с обычным в поведении или деятельности, что может быть временным или постоянным, обратимым или необратимым, а также прогрессирующим или регрессивным. Ограничение жизнедеятельности может возникать как прямое следствие нарушения или как реакция ребенка, особенно психологическая, на физическое, сенсорное или другое нарушение.

Подпункт 9.1. "Адекватно вести себя" - включает снижение способности осознания, т.е. неадекватная интерпретация и реакция на внешние события. Снижение способности ориентироваться во времени и пространстве (память), снижение способности к приобретению знаний.

Подпункт 9.2. "Общаться с окружающими" - включает снижение способности понимать речь, разговаривать (говорить), слушать (слышать), видеть.

Подпункт 9.3. "Совершать движения" - включает снижение способности ходить, преодолевать препятствия, перемещаться (вставать, ложиться, садиться, менять положение в постели), вставать на колени или низко нагибаться, поддерживать позу.

Подпункт 9.4. "Действовать руками" - включает снижение способности ощупывать, захватывать и удерживать предмет.

Подпункт 9.5. "Владеть телом" - включает снижение способности пользоваться транспортом, регулировать окружающую среду (закрывать двери, окна, засовы и замки; пользоваться спичками, кранами, домашними приборами и т.д.).

Подпункт 9.6. "Ухаживать за собой" - включает снижение способности контролировать физиологические отправления, соблюдать личную гигиену (в т.ч. одеваться), принимать пищу.

При наличии множественных ограничений жизнедеятельности следует выделить основное и подчеркнуть один или несколько подпунктов пункта 9.

В отношении каждого имеющегося ограничения жизнедеятельности необходимо определить степень его тяжести в соответствии со следующей шкалой:

I - легкая степень включает незначительные ограничения и трудности в деятельности или деятельность при помощи вспомогательных средств (очки, слуховой аппарат и т.п.).

II - умеренная степень включает значительные ограничения и трудности в деятельности или деятельность при помощи других лиц (зависимая деятельность).

III - тяжелая степень включает нарастающую или полную неспособность выполнять определенные действия, постоянную зависимость от вспомогательных устройств или возможность существовать только в специально приспособленном окружении.

При оценке всех аспектов ограничений жизненных функций, имеющихся у ребенка, не учитываются ограничения деятельности, связанные с возрастными возможностями ребенка.

Пункт 10 "Оце