Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Минздрава РФ от 14 февраля 1997 г. N 46 "О внедрении "Талона амбулаторного пациента"
- Приложение N 1. Форма N 025-10/у-97 "Талон амбулаторного пациента" (прекратило действие)
Приложение N 1. Форма N 025-10/у-97 "Талон амбулаторного пациента" (прекратило действие)
ГАРАНТ:
В связи с введением в действие с 1 октября 2003 г. формы N 025-11/у-02 "Талон амбулаторного пациента", утвержденной приказом Минздрава РФ от 3 сентября 2003 г. N 431, настоящая форма фактически прекратила действие
Приложение N 1
к приказу Минздрава РФ
от 14 февраля 1997 г. N 46
Наименование учреждения Форма 025-10/у-97
Талон амбулаторного пациента
/-----------------------------------------------------------------------\
|Полис (1, 2, 3, 4, 5): серия N СМО N амб.карты|
| |
\-----------------------------------------------------------------------/
I.
Ф.И.О._____________________________Дата рожд. Жен - 1, Муж - 2.
Число, месяц, год
Адрес: Субъект РФ - 1, СНГ - 2, Дальнее зарубежье - 3 ( )
регистрация по месту проживания: код региона или государства
индекс, государство, субъект РФ, город, Тел.д.:
деревня, ул., дом, корпус, кв.
регистрация по месту пребывания
Место работы: Работающий - 1, Учащийся - 2.
Полное наименование предприятия, учебного заведения, детского
учреждения и кем работает (должность)
Образование: высшее - 1, среднее - 2, начальное - 3, не имеет - 4
Категории: ИОВ - 1, УВОВ - 2, Вдова УВОВ - 3, Блокадник - 4, Нагр. орд. и
медалями - 5, Инвалид труда - 6, Ребенок-инвалид - 7, Участ. боевых
действий (воины-интернационалисты) - 8, Подв. рад. облуч. - 9 (ЧАЭС - 91,
Семипалат. полигон - 92, Др. - 93)__________ Реабилитированный - 10,
Подросток - 11, Ребенок до года - 12, Прочие - 13 __________
Группа инвалидности установ. впервые,
подтверждена 1, 2, 3, Д снята ГЗ 1 2 3
Число, месяц, год Число, месяц, год
II.
| 1. | 2. | 3. | 4. | 5. | 6. | 7. | 8.
|Код |Диагноз |Ха- |Дисп. |Прич. |Стац. |Реаби-|Листок ВН (справка)
|МКБ |основной|ракт.|учет |снятия|лечение|лит. |дата выдачи закрытия
| |(уточ- |забо-| | | | |
| |ненный):|лев. | | | | |
| | | | | | | |
| | | 1 2| 1 2 3| 1 2 3|1 2 3 4| 1 2 |
|-----+--------+-----+------+------+-------+------|
| |Сопутст-| 1 2| 1 2 3| 1 2 3|1 2 3 4| 1 2 |
| |вующие: | | | | | |
|-----+--------+-----+------+------+-------+------|
| | | 1 2| 1 2 3| 1 2 3|1 2 3 4| 1 2 |
|-----+--------+-----+------+------+-------+------+----------------------
| | | 1 2| 1 2 3| 1 2 3|1 2 3 4| 1 2 |Справочная Таблица:
|-----+--------+-----+------+------+-------+------|3.Характер 6.Стацио-
| | | 1 2| 1 2 3| 1 2 3|1 2 3 4| 1 2 |заболева- нарное
|-----+--------+-----+------+------+-------+------|ния лечение
| | | 1 2| 1 2 3| 1 2 3|1 2 3 4| 1 2 |1.Выявлено 1.Кругло-
|-----+--------+-----+------+------+-------+------|впервые в суточное
| | | 1 2| 1 2 3| 1 2 3|1 2 3 4| 1 2 |жизни 2.В днев-
|-----+--------+-----+------+------+-------+------|2.Ранее ном стаци-
| | | 1 2| 1 2 3| 1 2 3|1 2 3 4| 1 2 |зарегист- онаре
|-----+--------+-----+------+------+-------+------|рированное 3.В стаци-
| | | 1 2| 1 2 3| 1 2 3|1 2 3 4| 1 2 |заболева- онаре на
\-------------------------------------------------/ние дому
4.Диспан- 4.В стаци-
серный онаре
учет дневного
1.Состоит пребывания
2.Взят в больнице
3.Снят 7.Реабили-
5.Причины тация
снятия с 1.Санатор-
дисп. наб- но-курорт-
людения ное лече-
1.Выздо- ние
ровление 2.Прочее
2.Переезд
3.Смерть
III.
Повод обращения: Лечебно-диагностический - 1, Консультативный - 2,
Диспансерное наблюдение - 3, Профилактический - 4, Профессиональный
осмотр - 5, Реабилитационный - 6, Зубопротезный - 7,
Протезно-ортопедический - 8, Прочий - 9
IV. Вид травмы (отравления): Производственная: Промышленная - 1,
Сельскохозяйственная - 2, Строительная - 3, Дорожно-транспортная - 4,
Прочая 5. Не связанная с производством: Бытовая - 6, Уличная - 7,
Дор.трансп. 8, Школьная - 9, Спортивная - 10, Прочая -11
V.
Медицинские услуги
/-----------------------------------------------------------------------\
|Дата| Наименование | Код врача, |Дата| Наименование | Код врача,|
| | (код) услуги | м/c | | (код) услуги | м/с |
|----+-----------------+------------+----+------------------+-----------|
| | | | | | |
|----+-----------------+------------+----+------------------+-----------|
| | | | | | |
|----+-----------------+------------+----+------------------+-----------|
| | | | | | |
|----+-----------------+------------+----+------------------+-----------|
| | | | | | |
|----+-----------------+------------+----+------------------+-----------|
| | | | | | |
|----+-----------------+------------+----+------------------+-----------|
| | | | | | |
|----+-----------------+------------+----+------------------+-----------|
| | | | | | |
|----+-----------------+------------+----+------------------+-----------|
| | | | | | |
|----+-----------------+------------+----+------------------+-----------|
| | | | | | |
|----+-----------------+------------+----+------------------+-----------|
| | | | | | |
|-----------------------------------------------------------------------|
|VI. |
| Серия, N льготных рецептов (наименование препарата, изделия, |
| доза, скидка 50%, 70%, 100%) |
| |
| |
\-----------------------------------------------------------------------/
1 2 Подпись врача