Приложение 7. Форма заявления в органы здравоохранения или социальной защиты населения

Приложение 7

к приказу Минздравмедпрома РФ

от 6 августа 1996 г. N 311

                             Форма заявления

        в органы здравоохранения или социальной защиты населения

     от _________________________________________________________________

                     (указывается ф.и.о. заявителя)

     Дата рождения ______________________________________________________

     адрес ______________________________________________________________

     место работы и должность в настоящее время _________________________

     ____________________________________________________________________

     место работы и должность до работы по ликвидации последствий аварии

     на ЧАЭС ____________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     документ, удостоверяющий личность __________________ (наименование)

     серия ________номер _______________выдан ___________________________

     удостоверение участника ликвидации последствий аварии

     N __________кем выдан _______________дата выдачи____________________

                                Заявление

     Прошу направить     медицинские     документы     в     региональный

межведомственный (специализированный)  экспертный  совет для установления

причинной связи  заболевания  (инвалидности,   смерти)   с   радиационным

воздействием в  результате  радиационной  аварии  (название  объекта) или

участием в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС.

     Дата _______________               Подпись __________________

Начальник Управления

профилактической

медицины и статистики                                          С.И.Иванов