Приложение 8. Экспертное заключение

Приложение 8

к приказу Минздравмедпрома РФ

от 6 августа 1996 г. N 311

                          Экспертное заключение

      1. Фамилия _____________________ Имя ______________________________

     Отчество __________________________дата рождения ___________________

     Адрес ______________________________________________________________

           (индекс, область, район, н.пункт, улица, дом, квартира)

     Место работы до аварии на ЧАЭС (до радиационного воздействия),

должность _______________________________________________________________

               (полное без сокращения наименование организации)

     1. Состояние здоровья до  начала  работ  по  ликвидации  последствий

аварии на   ЧАЭС   (до  радиационного  воздействия)  по  данным  лечебных

учреждений ______________________________________________________________

____________________________________ (диагнозы и даты их установления)

     3. Время работы на ЧАЭС (в зоне радиационного воздействия)

с ______________________________по ______________________________________

направлен на ЧАЭС (РВК, командирован) ___________________________________

                                       (указать наименование организации)

характер выполнения работы  по  ликвидации  последствий  аварии  на  ЧАЭС

(профмаршрут) ___________________________________________________________

дозовая нагрузка по документам __________________________________________

реакция в период работы или пребывания в зоне повышенной радиации

_________________________________________________________________________

применение защитных средств _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     При неоднократном участии в работах указывается информация по каждой

командировке.

     4. Состояние  здоровья после работы по ликвидации последствий аварии

на ЧАЭС (после радиационного воздействия):

первичное обращение за медицинской помощью, дата, диагноз

_________________________________________________________________________

динамика развития болезней (диагнозы лечебных учреждений, даты

амбулаторного или стационарного лечения) ________________________________

_________________________________________________________________________

результаты анализов крови (дата) ________________________________________

последний анализ до участия в работах и последующие анализы)

_________________________________________________________________________

результаты других анализов и дополнительных исследований, на основа-

нии которых был установлен диагноз ______________________________________

     5. Сроки  пребывания  на  больничном  листе  с  указанием диагнозов,

количества дней и даты  заболевания. ____________________________________

установлена инвалидность (дата) _________________________________________

группа инвалидности, по какому заболеванию (диагноз) ____________________

в настоящее время работает, не работает

     6. Патологоанатомический диагноз (при летальном исходе) ____________

_________________________________________________________________________

дата смерти _____________________________________________________________

     7. Диагноз, представленный для рассмотрения на заседании совета

_________________________________________________________________________

впервые установлен (месяц, год) _________________________________________

сопутствующие заболевания _______________________________________________

     Рекомендации эксперта:

     1. Заболевание  связано  с  радиационным  воздействием  в результате

(название объекта).

     2. Заболевание связано с выполнением работ по ликвидации последствий

аварии на ЧАЭС.

     3. Заболевание   общее,  с  воздействием  радиационного  или  других

неблагоприятных факторов в результате (название объекта) не связано.

     4. Необходимо дополнительное обследование для уточнения диагноза.

     Дата рассмотрения _______________

     Подпись члена экспертного совета ________________________________

Начальник Управления

профилактической

медицины и статистики                                          С.И.Иванов