Приложение 4. Форма N 166/у-96 "Срочное донесение о чрезвычайной ситуации (последующее, заключительное)"

Приложение 4

к приказу Минздрава РФ

от 28 октября 1996 г. N 367

Министерство здравоохранения                     медицинская документация

Российской Федерации                             форма N  166/у-96

_______________________

Наименование учреждения

                Срочное донесение о чрезвычайной ситуации

                     (последующее, заключительное)

     1. Наименование ЧС__________________________________________________

     2. Наименование формирования (штатное, внештатное) (подчеркнуть)

     ____________________________________________________________________

     3. Ведомственная принадлежность формирования________________________

     4. Место работы формирования в ЧС___________________________________

     5. Получение вызова (дата, время)___________________________________

     6. Убытие в район ЧС (дата, время)__________________________________

     7. Прибытие в район ЧС (дата, время)________________________________

     8. Работа формирования в ЧС (дата, время): с_____________до_________

     9. Время отправления донесения (местное)____________________________

     9.1. Дата________________________________________

     9.2. Время 8.00; 20.00 (подчеркнуть)________________________________

     10. Количество пораженных (с нарастающим итогом) всего_________чел.,

     10.1. в том числе детей__________________

     11. Количество погибших (с нарастающим итогом): всего__________чел.,

     11.1. в том числе детей__________________

     12. Количество пораженных (с нарастающим итогом), которым оказана:

     12.1. первая медицинская помощь: всего________________ чел.,

     12.2. в том числе детям__________________

     12.3. доврачебная помощь: всего_____________________ чел.,

     12.4. в том числе детям__________________

     12.5. первая врачебная помощь: всего________________ чел.,

     12.6. в том числе детям__________________

     12.7. квалифицированная и специализированная помощь: всего_____чел.,

     12.8. в том числе детям__________________

     13. Умерло после оказания медицинской помощи до начала эвакуации:

         всего____________ чел.,

     13.1. в том числе детей__________________чел.

     14. эвакуировано пораженных: всего____________чел.,

     14.1. в том числе детей__________________

     15. Нуждаются в эвакуации: всего________________чел.

     15.1. в том числе дети_______________________

     16. Краткие сведения о проведении санитарно-гигиенических и противо-

     эпидемических мероприятий___________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Должность, Ф.И.О. подписавшего донесение____________________________

     ____________________________________________________________________

"__"______________19  г.