Приложение 3. Форма N 165/у-96 "Экстренное донесение о чрезвычайной ситуации"

Приложение 3

к приказу Минздрава РФ

от 28 октября 1996 г. N 367

Министерство здравоохранения                     медицинская документация

Российской Федерации                                     форма N 165/у-96

_______________________

Наименование учреждения

            Экстренное донесение о чрезвычайной ситуации

     1. Наименование ЧС__________________________________________________

     2. Место возникновения ЧС___________________________________________

     3. Дата возникновения ЧС____________________________________________

     4. Время возникновения ЧС (местное)_________________________________

     5. Наименование объекта, на котором возникла ЧС_____________________

     6. Количество пораженных: всего___________________чел.,

     6.1. в т.ч. детей_______________________

     7. Количество погибших: всего_____________________чел.,

     7.1. в т.ч. детей_______________________

     8. Количество эвакуированных: всего________________чел.

     8.1. в т.ч. детей ______________________чел.

     9. Медицинские формирования, участвующие в ликвидации ЧС: всего_____

     9.1. бригады скорой медицинской помощи: всего___________,

     9.1.1. в т.ч. фельдшерские__________________,

     9.1.2. врачебные___________________,

     9.1.3. специализированные (расшифровать)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     9.2. Бригады доврачебной помощи___________________

     9.3. Бригады первой врачебной помощи___________________

     9.4. Бригады специализированной медицинской помощи (расшифровать)___

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     9.5. Санитарно-эпидемиологические отряды (расшифровать)_____________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

                                               Должность, Ф.И.О.

"__"________________19  г.