Приложение 5. Форма N 167/у-96 "Первичная медицинская карта пораженного (больного) в чрезвычайной ситуации"

Приложение 5

к приказу Минздрава РФ

от 28 октября 1996 г. N 367

Министерство здравоохранения                     Медицинская документация

Российской Федерации                                     форма N 167/у-96

_________________________

(наименование учреждения)

Корешок первичной медицинской карты пораженного, больного в чрезвычайной ситуации (подчеркнуть) (заполняется в зоне поражения или в ЛПУ) 1. Наименование медицинского формирования (медицинского учреждения), заполнившего карту________________________________________________ (почтовый индекс, адрес) 2. Место возникновения ЧС____________________________________________ (почтовый индекс, адрес) 3. Дата и время поражения____________________________________________ 3.1. Дата и время поступления в медицинское формирование (медицинское учреждение)_______________________________________________________ 4. Ф И О пораженного (больного)_____________________________________ 5. Пол М. Ж. 6. Число, месяц и год рождения_______________________________________ 7. Домашний адрес____________________________________________________ _____________________________________________________________________ 8. Документы, удостоверяющие личность________________________________ _____________________________________________________________________ 9. Особые приметы____________________________________________________ _____________________________________________________________________ 10. Родственники_____________________________________________________ 11. Адрес проживания родственников___________________________________ 12. Диагноз__________________________________________________________ 12.1. Степень тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая, крайне тяже- лая (подчеркуть) 13. Оказана медицинская помощь_______________________________________ _______________________________________________________________________ 14. Исход (какой, дата)______________________________________________ _____________________________________________________________________ 15. Эвакуирован (а) (куда)___________________________________________ 15.1. Дата и время "__"__________________199__г.___час.___мин. 15.2. Вид эвакотранспортного средства________________________________ 16. Ф.И.О. заполнившего карту (подпись)______________________________ 17. Наименование последующего этапа__________________________________ 18. Оказана медицинская помощь на данном этапе_______________________ 19. Умер в ходе эвакуации____________________________________________ 20. Ф.И.О. заполнившего карту на последующем этапе

Первичная медицинская карта пораженного (больного) в чрезвычайной ситуации (подчеркнуть) (заполняется в зоне поражения или в ЛПУ) 1. Наименование медицинского формирования (медицинского учреждения), заполнившего карту________________________________________________ (почтовый индекс, адрес) 2. Место возникновения ЧС____________________________________________ (почтовый индекс, адрес) 3. Дата и время поражения____________________________________________ 3.1. Дата и время поступления в медицинское формирование (медицинское учреждение)_______________________________________________________ 4. Ф.И.О. пораженного (больного)_____________________________________ __________________________________________________________________ 5. Пол М. Ж. 6. Число, месяц и год рождения_______________________________________ 7. Домашний адрес____________________________________________________ _____________________________________________________________________ 8. Документы, удостоверяющие личность________________________________ _____________________________________________________________________ 9. Особые приметы____________________________________________________ _____________________________________________________________________ 10. Родственники_____________________________________________________ _____________________________________________________________________ 11. Адрес проживания родственников___________________________________ _____________________________________________________________________ 12. Диагноз__________________________________________________________ 12.1. Степень тяжести: легкая, средне тяжелая, тяжелая, крайне тяже- лая (подчеркуть) 13. Оказана медицинская помощь_______________________________________ _________________________________________________________________ 14. Исход (какой, дата)______________________________________________ _____________________________________________________________________ 15. Эвакуирован (а) (куда)___________________________________________ 15.1. Дата и время "__"__________________199__г.___час.___мин. 16. Ф.И.О. заполнившего карту (подпись)______________________________ _____________________________________________________________________ 17. Наименование последующего этапа__________________________________ 18. Оказана медицинская помощь на данном этапе_______________________ _____________________________________________________________________ 19. Умер в ходе эвакуации____________________________________________ 20. Ф.И.О. заполнившего карту на поступледующем этапе _____________________________________________________________________