Раздел II. Методические рекомендации по системе оплаты медицинской помощи при обязательном медицинском страховании

Раздел II

Методические рекомендации по системе
оплаты медицинской помощи при
обязательном медицинском страховании*

(Кемерово, 1992)

                            Разработчик: Институт социально-экономических

                                         проблем здравоохранения

                                         Исакова Л.Е.

1. Принципы ценообразования

В системе ценообразования можно выделить две задачи:

I. Расчет тарифов, по которым страховщики будут оплачивать медицинские услуги учреждений.

Эта задача решается централизованно под руководством территориального органа управления здравоохранением.

Рекомендуется установить на территории единые размеры тарифов за одни и те же медицинские услуги для медицинских учреждений, отнесенных при аккредитации и лицензировании к одной и той же группе учреждений по оснащению, квалификации персонала и прочим факторам.

Эти единые тарифы можно сформулировать двумя способами:

1. Рассчитать средний тариф для учреждений одного уровня (и типа), опираясь на рассчитанные в нескольких учреждениях этого уровня индивидуальные тарифы.

2. Рассчитать единые тарифы на основе нормативно-финансовых моделей учреждений (подразделений).

Нормативно-финансовая модель медицинского учреждения содержит:

- конкретный набор МЭС (отсутствует при расчете среднепрофильных тарифов);

- структуру пролеченных больных в разрезе градации трудозатрат курации и структуру проведенных операций в разрезе градаций трудозатрат операции (может отсутствовать при временном формировании трудозатрат);

- условную мощность и структуру для каждого типа ЛПУ;

- плановую производительность ЛПУ;

- среднюю заработную плату по категориям медицинского персонала;

- норматив затрат на питание;

- норматив затрат на медикаменты;

- объемы работы параклинических подразделений для каждого лечебного отделения;

- объем затрат на содержание административно-хозяйственной части и прочих статей затрат;

- набор медицинского и другого оборудования, необходимого для выполнения МЭС;

- стоимость основных фондов.

Все данные для нормативно-финансовых моделей определяются на основе статистических данных, расчетных нормативов нагрузки, экспертных оценок и являются предметом трехсторонних переговоров. Результаты переговоров фиксируются в Соглашении о тарифах на медицинские услуги.

Примерами методик расчета единых тарифов на медицинские услуги служат методические рекомендации, разработанные в Кемерово, Алтае, Самаре (Приложение 1).

Методики, разработанные в Кемерово и Алтае, ориентированы на автоматизированную обработку информации и базируются на использовании нормативных и среднеобластных показателях деятельности учреждений по типам последних, не отражают фактических затрат на производство услуг в каждом конкретном учреждении. Методики представляют наибольший интерес для органов управления здравоохранением и позволяют определить среднерегиональные тарифы на медицинские услуги по типам учреждений.

В этих методиках предпринята попытка оценивать трудозатраты с учетом сложности выполнения услуг путем формирования групп по категориям сложности на законченные случаи в разрезе медико-экономических стандартов. Основными критериями сложности для определения сложности курации являются:

- объем диагностических исследований;

- наличие осложнений;

- стадия и локализация патологического процесса;

- продолжительность лечения;

- другие.

К основным критериям для определения сложности оперативного вмешательства относятся:

- локализация процесса;

- продолжительность и объем операции;

- технология оперативного лечения;

- наличие осложнений;

- риск, обусловленный оперативным вмешательством;

- другие.

Основным недостатком подобного методологического подхода является трудность выделения однородных групп по категориям сложности. В этих условиях можно с выгодой для медицинского учреждения регулировать состав пациентов в пределах одной группы. Другим приемом, которым возможно пользоваться учреждению, является нечеткое формулирование диагноза.

Разработчики рассмотренных методик:

- Научно-исследовательская лаборатория медицинской кибернетики, 650036, Кемерово, ул. Волгоградская, Больничный городок. Исакова Л.Е. тел. 55-07-80.

- Новокузнецкий медицинский ИВЦ

Алтайский край, 656035, Барнаул, ул. Никитина, 59а, крайздрав. Герасименко Н.Ф. тел. 23-08-27.

Для целей определения данной территории единых тарифов на медицинские услуги возможно использование методических рекомендаций раздела 1 при условии внесения в расчеты не фактических, а нормативных данных и учета возможного уровня рентабельности.

II. Расчет индивидуальных тарифов для конкретного медицинского
учреждения.

Эту задачу решает само учреждение, привлекая при необходимости сторонние организации. Цель расчета индивидуальных тарифов - определить себестоимость услуг:

- для выяснения выше и ниже себестоимость услуг утвержденных тарифов на эти услуги (по обязательному медицинскому страхованию);

- для выяснения, о каких тарифах можно договориться в системе добровольного медицинского страхования (не зная своей себестоимости, можно ошибиться).

Результаты этого анализа позволяют медицинскому учреждению успешно развиваться в условиях медицинского страхования.

Методики расчета приведены в разделе 1.

_______________________

* Представлены с некоторыми комментариями МЗ России.

2. Системы оплаты медицинской помощи
при обязательном медицинском страховании

Организация эффективной системы оплаты медицинской помощи на уровне территории является одним из ключевых моментов при введении обязательного медицинского страхования. Поскольку объем средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования (ТПОМС), ограничен размером страховых платежей необходимо применять такое сочетание способов (видов) оплаты медицинской помощи, при котором этих средств с гарантией хватит. При бюджетной модели финансирования проблема функционирования в условиях ограниченных ресурсов решилась путем финансирования учреждений по смете или, в условиях нового хозяйственного механизма, путем передачи всех средств заинтересованному в их рациональном использовании и реально способному влиять на их потребление исполнителю - поликлиническому звену.

Однако в бюджетной модели здравоохранения населению не гарантировался объем медицинских услуг и никто не нес ответственности за непредоставление той или иной услуги.

В условиях обязательного медицинского страхования предусмотрена экономическая ответственность страховщиков перед страхователями и медицинских учреждений перед страховщиками за непредоставление или предоставление в неполном объеме медицинских услуг, предусмотренных ТПОМС.

Поэтому вопросы оплаты медицинской помощи и ценообразования являются ключевыми.

В системе оплаты медицинских услуг могут применяться следующие понятия:

1. Детальная услуга (исследование, лечебная процедура).

2. Простая услуга - законченный случай лечения.

2.1. в стационаре

2.2. в амбулаторно-поликлинических условиях

3. Комплексная амбулаторно-поликлиническая услуга, предусматривающая организацию и финансирование прикрепившимся к амбулаторно-поликлиническому звену пациентам всех видов амбулаторно-поликлинической помощи (включая скорую и неотложную помощь, стоматологическую, гинекологическую помощь, лечение, обследование и консультации пациентов как внутри данного учреждения, так и вне его, за исключением психиатрической, противотуберкулезной и наркологической помощи).

4. Комплексная базовая услуга, предусматривающая организацию и финансирование прикрепившимся к амбулаторно-поликлиническому звену всего комплекса медицинской помощи, предусмотренной ТПОМС, включая стационарную (за исключением психиатрической, противотуберкулезной, наркологической помощи).

5. Годовой объем стационарной помощи в учреждении данного типа.

6. Годовой объем амбулаторно-поликлинической помощи в учреждении данного типа.

На этих понятиях строятся различные виды оплаты, приведенные в Приложении 2. Для каждого вида оплаты указаны его достоинства, недостатки и способы компенсации недостатков. Для некоторых видов оплаты (по фактической стоимости лечения в стационаре и поликлинике) эффективных механизмов предотвращения неограниченного роста стоимости медицинской помощи не существует, и поэтому они не должны использоваться при обязательном медицинском страховании.

В приложении 3 приведены рекомендации по использованию видов оплаты медицинской помощи (расшифровка кодов видов оплаты и перечень принятых сокращений содержатся в Приложении 4) для территории с различной степенью готовности к введению системы обязательного медицинского страхования. В скобках указан плательщик. Если медицинские учреждения работали в новом хозяйственном механизме (НХМ) в условиях взаиморасчетов, то возможно заключение договоров между страховщиком и ТМО.

Некоторые виды медицинской помощи (психиатрическую, противотуберкулезную) могут частично оплачивать из территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС) или из средств территориальной больничной кассы (ТБК).

Приложение 2

1. Стационарная помощь

-------------------------------------------------------------------------

Код   |   Вид оплаты  |  Достоинства  |   Недостатки  |   Компенсация

оплаты|               |               |               |   недостатков

------+---------------+---------------+---------------+------------------

 1    |       2       |      2        |        3      |        4

-------------------------------------------------------------------------

СЗСФ  1. Оплата лече-  1. Пациент по-  1. Пациенту      1. Экспертиза

      ния пациента по  лучает макси-   оказываются не-  страховыми компа-

      фактически про-  мально возмож-  нужные (вред-    ниями обоснован-

      веденным койко-  ный набор ус-   ные) услуги, в   ности объема ока-

      дням и фактиче-  луг.            т.ч. операции.   занной помощи по

      ски оказанным                                     конкретным случа-

      лечебным и па-   2. Пациенту не  2. Завышаются    ям.

      раклиническим    грозит досроч-  затраты на

      услугам          ная выписка.    мед. помощь.     2. Недостаток N 4

                                                        непреодолим, по-

                       3. Легко учи-   3. Увеличивает-  этому этот вид

                       тывать факти-   ся среднее вре-  оплаты непременим

                       ческие затра-   мя пребывания.   в системе обяза-

                       ты и набирать                    тельного медицин-

                       статистику.     4. Постоянный    ского страхова-

                                       рост стоимости   ния.

                                       стационарной

                                       помощи у СМО

                                       может не хва-

                                       тить средств

                                       на оплату мед.

                                       помощи.

СЗСП  2. Оплата ле-    1. Стационар    1. Стационары    1. Наличие меди-

      чения пациен-    заинтересован в заинтересованы   цинских стандар-

      та по средне-    увеличении чис- в лечении лег-   тов и экспертиза

      профильным       ла пролеченных  ких больных.     объема оказания

      тарифам (не      и снижения дли-                  услуг и достигну-

      зависит от       тельности пре-  2. Затраты на    тых результатов

      фактической      бывания.        медицинскую по-  лечения.

      длительности                     мощь не корре-

      и стоимости      2. Простота ра- лируются с сос-  2. Экспертиза

      лечения):        счета тарифов.  тавом пролечен-  обоснованности

                                       ных больных.     направления в

                       3. Простота ве-                  стационар.

                       дения расчетов  3. Невозможно

                       за услуги.      собрать досто-

                                       верную статис-

                                       тику.

                                       4. Стационар за-

                                       интересован в

                                       досрочной выпис-

                                       ке и снижении

                                       объема оказания

                                       услуг.

СЗСС  3. Оплата        1. Стационар    1. Сложность ра- 1. Наличие меди-

      пролеченных      заинтересован   счета тарифов.   ко-экономических

      больных по       в увеличении                     стандартов, на

      тарифам в        числа проле-    2. Сложность ве- основании которых

      разрезе ме-      ченных и сни-   дения расчетов   рассчитываются

      дико-экономи-    жении длитель-  за услуги (из-за тарифы на меди-

      ческих стан-     ности пребыва-  большого числа   цинские услуги и

      дартов, КСГ      ния.            тарифов).        проводится экспе-

      (не зависит                                       ртиза качества

      от фактичес-     2. Стационар    3. Стационар за- лечения с учетом

      кой длитель-     заинтересован   интересован в    выполнения тре-

      ности и сто-     в лечении       снижении объема  бований к состоя-

      имости лече-     сложных боль-   оказания услуг   нию пролеченного

      ния)             ных (они доро-                   пациента.

                       гие).

                                                        2. Компьютериза-

                       3. Дифференци-                   ция расчета за

                       рованная по                      услуги.

                       нозологиям и

                       степени тяжес-

                       ти оплата поз-

                       воляет набирать

                       статистику.

ССМО   4. Оплата го-    1. Простота     1. Стационар не  1. Наличие меди-

      дового объема    проведения ра-  заинтересован    ко-экономических

      стационарной     счетов со ста-  увеличивать ко-  стандартов.

      помощи застра-   ционаром.       личество проле-

      хованному кон-                   ченных и число   2. Экспертиза

      тингенту по      2. Готовность   параклинических  объема и качест-

      смете расходов   стационаров к   услуг            ва оказания меди-

      с договорным     такой форме                      цинской помощи

      объемом работ    финансирования. 2. Нет заинтере- пролеченным.

      (количество                      сованности в сни-

      пролеченных                      жении длительнос-3. Учет пролечен-

      пациентов по                     ти пребывания.   ных и объема ока-

      профилям, ко-                                     занных мед. услуг

      личество опе-                    3. Отсутствуют

      раций, количе-                   экономические

      ство уникальных                  стимулы у врачей

      параклиничес-                    и прочего персо-

      ких услуг, ме-                   нала в интенсив-

      дико-экономи-                    ной и качествен-

      ческих стан-                     ной работе

      дартов лече-

      ния)

2. Поликлиническая помощь

ППНК  1. Оплата комп-  1. Поликлиника  1. Поликлиника   1. Экспертиза

      лексных медици-  заинтересована  может необосно-  пролеченных паци-

      нских услуг по   в сохранении    ванно задержи-   ентов с использо-

      подушевому нор-  здоровья своих  вать направление ванием медико-

      мативу на прик-  пациентов       пациентов в ста- экономических

      репившийся кон-                  ционар.          стандартов.

      тингент.         2. Нет стимулов

                       необоснованно   2. Поликлиника   2. Экспертиза

      1.1. Оплата ком- увеличивать чи- может необосно-  направляет в

      плексной базовой сло посещений,  ванно снижать    стационар штрафы

      услуги по поду-  обследований и  объем обследова- в случае направ-

      шевому нормати-  консультаций.   ния и лечения    лений в запущен-

      ву, предусматри-                 при конкретном   ном состоянии.

      вающему финанси- 3. Поликлиника  заболевании

      рование первич-  заинтересована                   3. Оплата труда

      ной медицинской  лечить пациен-                   медицинских ра-

      помощи специа-   тов во внебо-                    ботников с учетом

      лизированного    льничных усло-                   уровня качества

      обследования и   виях, т.е.                       лечения.

      лечения, консу-  снижается чис-

      льтирования,     ло необоснова-                   4. Использование

      скорой и неот-   нных госпита-                    моделей конечных

      ложной помощи,   лизаций.                         результатов для

      стоматологичес-                                   оценки деятельно-

      кой помощи и     4. Поликлиника                   сти поликлиники.

      стационарной     заинтересована

      помощи (Сред-    в сокращении                     5. Право пациента

      ства передаются  вызовов скорой                   на госпитализацию

      поликлинике и    и неотложной                     при показаниях

      поликлиника оп-  медицинской                      без направления

      лачивает другим  помощи.                          участкового врача

      медицинским уч-                                   6. Право выбора

      реждениям все                                     и замены участко-

      услуги, которые                                   вого врача

      не может ока-                                     (врача общей пра-

      зать сама)                                        ктики)

ППНП  1.2. Оплата комп-1. Поликлиника  1. Поликлиника   1. Экспертиза

      лексной амбулато-заинтересована  может необосно-  пролеченных паци-

      рно-поликлиничес-в сохранении    ванно снижать    ентов с использо-

      кой услуги, пре- здоровья своих  объем обследо-   ванием медико-

      дусматривающей   пациентов.      вания и лече-    экономических

      финансирование                   ния при конк-    стандартов.

      первичной меди-  2. Нет стимулов ретном заболе-

      цинской помощи   необоснованию   вании            2. Оплата труда

      специализирован- увеличивать                      медицинских ра-

      ного обследова-  число посеще-   2. Поликлиника   ботников с учетом

      ния и лечения,   ний, обследова- заинтересована   уровня качества

      консультативной  ний и консуль-  направлять в     лечения

      помощи стомато-  таций           стационар тех

      логической помо-                 больных, кото-   3. Использование

      щи, скорой и не- 3. Поликлиника  рые могли бы     моделей конечных

      отложной помощи. заинтересована  лечить амбула-   результатов для

      (Поликлиника оп- в сокращении    торно, посколь-  оценки деятельно-

      лачивает другим  вызовов скорой  ку стационар     сти поликлиники.

      медицинским уч-  и неотложной    для нее беспла-

      реждениям все    медицинской по- тен.             4. Страховщик

      внебольничные    мощи.                            учитывает и ана-

      услуги, которые                                   лизирует состав и

      не может оказать                                  стоимость проле-

      сама)                                             ченных в стаци-

                                                        онарах больных,

                                                        прикрепленных к

                                                        данной поликлини-

                                                        ке.

                                                        Если стоимость

                                                        стационарного ле-

                                                        чения превышает

                                                        нормативную, то

                                                        поликлиника воз-

                                                        мещает часть до-

                                                        полнительных рас-

                                                        ходов из собст-

                                                        венных средств.

                                                        Если стоимость

                                                        стационарного ле-

                                                        чения ниже норма-

                                                        тивной, то полик-

                                                        линика получает

                                                        от страховщика

                                                        оговоренную часть

                                                        оставшихся

                                                        средств.

                                                        5. Свобода выбора

                                                        участкового врача

                                                        (ВОП) и право от-

                                                        крепления.

ПЗСФ  2. Оплата за-    1. Врачи заин-  1. Врачи заин-   1. недостатки не-

     конченного слу-   тересованы ока- тересованы в     преодолимы.

     чая поликлини-    зать пациенту   увеличении чис-  Вид оплаты непри-

     ческого обслу-    максимально     ла посещений и   емлем в системе

     живания.          возможный объем числа обследо-   обязательного ме-

                       помощи.         ваний, что не-   дицинского стра-

     2.1. Оплата ле-                   обоснованно      хования

     чения пациентов                   увеличивает

     по фактическому                   длительность и

     числу посещений                   стоимость ле-

     и фактически                      чения.

     оказанным пара-

     клиническим ус-                   2. Врачи не за-

     лугам.                            интересованы в

                                       профилактике

                                       заболеваний.

                                       3. Врачи не за-

                                       интересованы до-

                                       вести больного

                                       до выздоровления

                                       во внебольнич-

                                       ных условиях,

                                       т.к. стационар

                                       для них беспла-

                                       тен. Поэтому по-

                                       лучив от СМО до-

                                       статочную сумму

                                       средств за поли-

                                       клиническое (ча-

                                       сто не нужное)

                                       обследование,

                                       спокойно напра-

                                       вят больного в

                                       стационар (что

                                       следовало сде-

                                       лать с самого

                                       начала)

                                       4. Неуправляемый

                                       рост стоимости

                                       поликлинической

                                       и стационарной

                                       помощи.

ПЗСС 2.2. Оплата за-   1. Врачи заин-  1. Врачи не за-  1. Экспертиза ле-

     конченных случа-  тересованы      интересованы в   чения больных с

     ев поликлиничес-  увеличить ко-   профилактике за- использованием

     кого обслужива-   личество про-   болеваний        медико-экономи-

     ния по тарифам,   леченных боль-                   ческих стандар-

     рассчитанным на   ных.            2. Врачи могут   тов и оценкой со-

     основе медико-                    выписать недоле- стояния пролечен-

     экономических                     ченного больно-  ного пациента.

     стандартов (оп-                   го.

     лата не зависит                                    2. Исключение

     от фактического                   2. Врач заинте-  этого вида опла-

     числа посещений                   ресован в боль-  ты для врачей об-

     и фактического                    шом количестве   щей практики,

     объема паракли-                   тяжелых больных  участковых  вра-

     нических услуг)                   в завышенном та- чей.

                                       рифе (выставляет

                                       код по более до- 3. Использование

                                       рогому медико-   вида оплаты для

                                       экономическому   врачей - узких

                                       стандарту).      специалистов. При

                                                        этом заказчиком,

                                       4. Неуправляемо  направляющим  и

                                       растет стоимость оплачивающим ус-

                                       поликлинической  луги должен яв-

                                       помощи           ляться врач об-

                                                        щей практики

                                                        (участковый

                                                        врач), который

                                                        финансирует по

                                                        вариантам ППН или

                                                        ППНП. В этом слу-

                                                        чае врач общей

                                                        практики заинте-

                                                        ресован лечить

                                                        максимальное чис-

                                                        ло больных собст-

                                                        венными силами и

                                                        только тяжелых и

                                                        сложных больных

                                                        направлять к уз-

                                                        ким специалис-

                                                        там, поток к ко-

                                                        торым при этом

                                                        будет ограничен.

                                                        В то же время они

                                                        будут заниматься

                                                        самыми тяжелыми

                                                        больными.

ПЗСГ 3. Псевдогонорар- 1. Сочетание    1. Необходимость 1. Вид оплаты не-

     ная система опла- подушевого      иметь у каждого  применим из-за

     ты. При этой сис- принципа фи-    врача классифи-  отсутствия техни-

     теме для каждого  нансирования и  каторы простых   ческих возможнос-

     врача подсчитыва- гонорарного     и детальных ус-  тей.

     ется число бал-   перераспределе- луг.

     лов, набранных    ния средств                      2. Дороговизна

     за выполнение     между врачами   2. Необходимость реализации неис-

     простых услуг на  внутри выделен- организации вы-  правима и неоп-

     каждом приеме     ной на амбула-  числительного    равдана

     (перевязки, ис-   торно-поликли-  центра для обра-

     следование, на-   ническую помощь ботки карточек,

     значение диеты и  суммы.          заполненных вра-

     т.д.) за квар-                    чами, на каждого

     тал. Далее под-                   принятого паци-

     считывается об-                   ента и расчета

     щее число бал-                    гонорара врача.

     лов, набранных

     всеми врачами                     3. Невозможность

     территории (го-                   ручной обработ-

     род, провинция)                   ки.

     и определяется

     стоимость балла                   4. Отсутствие

     путем деления                     балльной оценки

     заранее согла-                    для каждой де-

     сованной (стра-                   тальной услуги.

     ховщиками, ор-

     ганами управле-                   5. Врачи не за-

     ния и ассоциа-                    интересованы в

     циями врачей)                     профилактичес-

     фиксированной                     кой работе.

     суммы, на число

     баллов. Гонорар

     врачей опреде-

     ляется умноже-

     нием стоимости

     балла на число

     набранных им

     баллов.

     Если в следую-

     щем квартале

     врачи наберут

     суммарно боль-

     ше баллов, то

     стоимость балла

     уменьшится.

ППНГ 4. Подушевое фи-  1. Сочетание    1. Недостатки    1. Недостатки ус-

     нансирование  на  преимущества    те же, что у     траняются метода-

     прикрепленный     ППНК, ППНП и    ППНК, ППНП.      ми, указанными

     контингент     с  гонорарной                       для ППНК и ППНП

     элементами гоно-  системы опла-   2. Вид оплаты

     рарной   оплаты.  ты, стимули-    является наибо-

     Подушевой норма-  рующей увели-   лее подходящим

     тив может форми-  чение количе-   для врачей об-

     роваться по виду  ства услуг.     щей практики

     ППНК  или  ППНП.                  (участковых

     Часть  услуг,  в                  врачей)

     увеличении числа

     которых  заинте-

     ресован страхов-

     щик,   оплачива-

     ется по гонорар-

     ному    принципу

     (по  тарифу   за

     каждую оказанную

     услугу).

ПСМО 5. Оплата годово- 1. Простота фи- 1. Поликлиника   1. Экспертиза

     го объема рабо-   нансирования.   не заинтересова- пролеченных боль-

     ты поликлиники по                 на в активной    ных с использова-

     смете расходов с  2. Готовность   внебольничной    нием медико-эко-

     оговоренным объе- медицинских уч- работе, т.е. не  номических стан-

     мом оказания по-  реждений к та-  будет снижаться  дартов.

     мощи прикреплен-  кой форме опла- поток больных,

     ному контингенту  ты.             направляемых в   2. Применение си-

     (количество при-                  стационары.      стемы штрафов за

     крепленных, ме-                                    несоблюдение тре-

     дико-экономичес-                  2. Врачи и мед-  бований стандар-

     кие стандарты                     персонал эконо-  тов.

     лечения и дис-                    мически не за-

     пансерного на-                    интересованы в   3. Экспертиза

     блюдения, коли-                   интенсивной и    обоснованности

     чество и состав                   качественной ра- направления в

     подлежащих про-                   боте.            стационар и при-

     филактическим                                      менение штрафных

     осмотрам и дис-                   3. Врачи не за-  санкций в случае

     пансерному наб-                   интересованы     необоснованного

     людению и т.д.)                   оказать больно-  направления.

                                       му максимально

                                       возможный набор  4. Премирование

                                       услуг.           страховщиков из

                                                        фонда профилакти-

                                                        ческих мероприя-

                                                        тий за снижение

                                                        потока госпитали-

                                                        зированных.

3. Параклинические услуги, услуги
диагностических и физиотерапевтических
центров

УСГ  1. Оплата по      1. Исполнители  1. Безудержное   1. Вид оплаты хо-

     гонорарному       заинтересованы  увеличение чис-  рошо сочетается с

     принципу за       в увеличении    ла услуг приве-  подушевым финан-

     каждую ока-       числа услуг,    дет к необосно-  сированием полик-

     занную ус-        т.е. обеспечи-  ванному росту    линик, общих вра-

     лугу   по та-     вается безот-   стоимости меди-  чебных практик,

     рифу за эту       казность.       цинской помощи,  при котором вра-

     услугу.                           и страховщик не  чи, направившие

                                       сможет выпол-    пациента на обс-

                                       нить своих обя-  ледование или ле-

                                       зательств.       чебные процедуры,

                                                        сами оплачивают

                                       2. Необходи-     эти услуги.

                                       мость иметь та-  В этом случае ис-

                                       рифы на все ус-  ключен излишний

                                       луги.            рост числа услуг

                                       3. Технические   2. При отсутствии

                                       сложности опла-  этого механизма

                                       ты огромных      рост стоимости

                                       счетов.          неизбежен.

                                       4. Сложность

                                       выявления при-

                                       писок.

УСС  2. Оплата годо-   1. Простота     1. Нет стимулов  1. Вид оплаты

     вого объема ра-   финансирования. выявлять резер-  приемлем при от-

     бот по смете ра-                  вы и увеличивать сутствии заказчи-

     сходов на оказа-  2. Отсутствие   номенклатуру и   ка, заинтересо-

     ние оговоренной   стимулов к при- количество ус-   ванного в ограни-

     номенклатуры и    пискам.         луг.             чении объема ока-

     количества услуг                                   зываемых услуг

     застрахованному                   2. Нет стимулов  (т.е. при отсутс-

     контингенту.                      для внедрения    твии финансирова-

                                       новых техноло-   ния поликлиник по

                                       гий.             ППНК или ППНП)

Стоматологическая помощь

ЗТЕ  1. Оплата факти-  1. Заинтересо-  1. Невозможность 1. Выборочная эк-

    чески оказанных    ванность испо-  проверить обо-   спертиза счетов.

    услуг по тарифам,  лнителя в уве-  снованность сче-

    рассчитанным по    личении числа   тов (счета не    2. Установление

    трудовым едини-    услуг.          лицевые) и выя-  планового количе-

    цам.                               вить приписки,   ства санирован-

                                       что может при-   ных.

                                       вести к необо-

                                       снованному рос-

                                       ту стоимости

                                       стоматологичес-

                                       кой помощи.

                                       2. У врачей нет

                                       заинтересован-

                                       ности в сокра-

                                       щении времени

                                       лечения пациента

                                       и в увеличении

                                       числа санирован-

                                       ных.

ЗЗС  2. Оплата закон-  1. Простота     1. Сложность     1. Сбор необходи-

     ченного случая    оплаты стома-   расчета тарифов  мых для расчетов

     стоматологичес-   тологической    при частично пла-тарифов статисти-

     кого обслужива-   помощи из-за    тной стоматоло-  ческих данных.

     ния (профилакти-  небольшого чи-  гической помощи

     ки и санации) по  сла тарифов.    из-за отсутствия

     тарифам, отражаю-                 необходимой ста-

     щим среднегодо-   2. Возможность  тистики.

     вую стоимость     экспертизы за-

     профилактики и    конченных слу-

     санации больных   чаев с учетом

     в нескольких      достигнутых

     возрастных груп-  результатов на

     пах. При этом     основе требо-

     оплата закончен-  ваний медико-

     ного случая про-  экономических

     изводится при     стандартов.

     первом обращении

     пациента в теку-  4. Заинтересо-

     щем году. После-  ванность врачей

     дующие обращения  в увеличении

     этого пациента    количества са-

     страховщик не     нированных и

     оплачивает (они   профилактиро-

     оказываются за    ванных пациен-

     счет исполните-   тов.

     ля).

                       5. Заинтересо-

                       ванность врачей

                       в сокращении

                       длительности

                       лечения пациен-

                       та и улучшении

                       качества лече-

                       ния

ЗСМ  3. Оплата годо-   1. Простота оп- 1. Отсутствие    1. Предусмотреть

     вого объема       латы стоматоло- заинтересован-   возможность пре-

     стоматологичес-   гической помо-  ности врачей в   мирования из фон-

     кой помощи за-    щи.             увеличении ко-   да профилактичес-

     страхованому                      личества проле-  ких мероприятий

     контингенту по    2. Нет риска    ченных и повы-   за увеличение

     смете расходов    роста затрат на шении качества   числа пролеченных

     с оговоренным     стоматологичес- лечения.         и профилактиро-

     объемом работ     кую помощь.                      ванных сверх пла-

     (число саниро-                                     на.

     ванных, число

     профилактиро-                                      2. Экспертиза ка-

     ванных и т.д.)                                     чества лечения и

                                                        применение штраф-

                                                        ных санкций за

                                                        недостаточное ка-

                                                        чество.

4. Скорая и неотложная медицинская помощь

1. НЗСС Оплата выезда  1. Бригады за-  1. Требуется     Вид оплаты эффек-

        бригады стан-  интересованы    формировать      тивен, когда оп-

        ции скорой и   обслужить бо-   большие счета    лату выполненных

        неотложной     льше вызовов    за обслужен-     вызовов ССНМП

        медицинской                    ные вызовы       проводит поликли-

        помощи или                                      ника, к которой

        оказания по-                                    прикреплен обслу-

        мощи без вы-                                    женный больной.

        езда по тари-                                   При этом участко-

        фам в разрезе                                   вый врач заинте-

        медико-эконо-                                   ресован в сниже-

        мических ста-                                   нии числа вызовов

        ндартов (в                                      хроническими бо-

        простейшем                                      льными и может их

        случае - в                                      предотвратить,

        разрезе бри-                                    проводя своевре-

        гад)                                            менную диспансе-

                                                        ризацию.

2. НСМО Оплата годо-   1. Простота     1. Бригады не    1. Вид оплаты

        вого объема    оплаты скорой   заинтересованы   имеет смысл при-

        скорой и не-   и неотложной    в увеличении     менять, если по-

        отложной по-   медицинской     числа обслужен-  ликлиники финан-

        мощи застра-   помощи          ных вызовов и    сируют по ПСМО, а

        хованному                      сокращении вре-  не на ППНК или

        контингенту                    мени выполнения  ППНП, при которых

                                       вызова.          они заинтересо-

                                                        ваны брать оказа-

                                       2. Поликлиники   ние неотложной

                                       не заинтересо-   помощи на себя.

                                       ваны улучшать

                                       диспансерное

                                       обслуживание

                                       хроников, им

                                       проще свалить

                                       заботы за СНМП.

5. Фтизиатрическая помощь

1. ФПНК 1. Оплата ко-  1. Простота     1. Страдает при- 1. Совершенство-

        мплексной      финансирова-    емственность с   вать внутренний

        фтизиатричес-  ния.            соматическим ам- хозяйственный ме-

        кой услуги по                  булаторно-полик- ханизм.

        подушевому     2. Исключен     линическим зве-

        нормативу на   необоснован-    ном и выявляе-   2. Заинтересовы-

        всех жителей   ный рост сто-   мость.           вать первичное

        области, пре-  имости фтизи-                    звено путем гоно-

        дусматриваю-   атрической по-                   рарной оплаты за

        щему оказание  мощи                             выявление тубер-

        всех видов                                      кулеза.

        фтизиатричес-

        кой помощи (с

        взаиморасче-

        тами внутри

        службы).

6. Психиатрическая помощь

ПСПК 1. Оплата комп-   1. Простота

     лексной психи-    финансирова-

     атрической услу-  ния.

     ги по подушевому

     нормативу на      2. Исключен не-

     всех жителей об-  обоснованный

     ласти, преду-     рост стоимости

     сматривающему     психиатрической

     оказание всех     помощи.

     видов психиатри-

     ческой помощи (с

     взаиморасчетами

     внутри службы).

Приложение 3

Рекомендуемые системы оплаты
для территорий в зависимости от степени
готовности

-------------------------------------------------------------------------

Вид помощи      |            Коды видов оплат

                |--------------------------------------------------------

                |Территории, имею- |Территории с |Территории |Территории

                |щие опыт работы в |опытом НХМ с |без опыта  |без опыта

                |новом хозяйствен- |взаиморасче- |НХМ, сфор- |СНХ, сфор-

                |ном механизме с   |тами между   |мировавшие |мировавшие

                |использованием    |ЛПУ сформи-  |укомплек-  |территори-

                |взаиморасчетов    |ровавшие си- |тованную   |альный фонд

                |между медицински- |стему ТБК,   |экономис-  |обязатель-

                |ми учреждениями и |не укомплек- |тами систе-|ного меди-

                |сформировавшие си-|тованные     |му ТБК.    |цинского

                |стему территори-  |экономистами |Есть разви-|страхова-

                |альных больничных |(т.е. нет    |тая сеть   |ния, начи-

                |касс, способных   |сил для са-  |медицинских|нающие фор-

                |самостоятельно    |мостоятель-  |страховых  |мировать

                |оплачивать счета  |ной экспер-  |организа-  |систему

                |медицинских уч-   |тизы счетов  |ций        |ТБК. Нет

                |реждений. Есть    |медицинских  |           |развитой

                |развитая сеть МСО |учреждений). |           |сети меди-

                |                  |             |           |цинских

                |                  |             |           |страховых

                |                  |             |           |организа-

                |                  |             |           |ций

----------------+------------------+-------------+-----------+-----------

Стационарная    |СЗСС              |СЗСП, СЗСС   |СЗСП, СЗСС |ССМО

                |(оплачивают ТБК,  |(оплачивает  |(оплачивает|(ФОМС, ТБК)

                |СМО)              |поликлиника) |ТБК, СМО)  |

----------------+------------------+-------------+-----------+-----------

Поликлиническая |ППНП, ППНГ        |ППНК, ППНГ   |ПСМО       |ПСМО

(городская,     |(оплачивают ТБК,  |(оплачивают  |(оплачивают|(ФОМС, ТБК)

ЦРБ, МСЧ, ОВП,  |СМО)              |ТБК, СМО)    |ТБК, СМО)  |

групповая       |                  |             |           |

практика)       |                  |             |           |

----------------+------------------+-------------+-----------+-----------

Параклинические |УСГ               |УСГ          |УСС        |УСС

услуги, услуги  |(оплачивает поли- |(оплачивает  |(оплачивают|(ФОМС, ТБК)

диагностических |клиника)          |поликлиника) |ТБК, СМО)  |

центров         |                  |             |           |

----------------+------------------+-------------+-----------+-----------

Стоматологичес- |ЗЗС               |ЗЗС          |ЗЗС        |ЗМС

кая помощь      |(оплачивает поли- |(оплачивает  |(оплачивают|(ФОМС, ТБК)

                |клиника или ТБК)  |поликлиника) |ТБК, СМО)  |

----------------+------------------+-------------+-----------+-----------

Скорая и неот-  |НЗСС              |НЗСС         |НСМО       |НСМО

ложная меди-    |(оплачивает поли- |(оплачивает  |(оплачивают|(ФОМС, ТБК)

цинская помощь  |клиника)          |поликлиника) |ТБК)       |

----------------+------------------+-------------+-----------+-----------

Женские консуль-|ПЗСС              |ПЗСС         |ПЗСС, ПСМО |ПСМО

тации           |(оплачивает поли- |(оплачивает  |(оплачивают|(ФОМС, ТБК)

                |клиника)          |поликлиника) |ТБК, СМО)  |

----------------+------------------+-------------+-----------+-----------

    |Полик-ка   |ПЗСС              |ПЗСС         |ПЗСС, ПСМО |ПСМО

    |           |(оплачивает поли- |(оплачивает  |(оплачивают|(ФОМС, ТБК)

    |           |клиника)          |поликлиника) |ТБК, СМО)  |

    |-----------+------------------+-------------+-----------+-----------

    |Стационар  |СЗСС              |СЗСС         |СЗСП, СЗСС |ССМО

    |           |(оплачивают ТБК,  |(оплачивает  |(оплачивает|(ФОМС, ТБК)

    |           |СМО)              |поликлиника) |ТБК, СМО)  |

----+-----------+------------------+-------------+-----------+-----------

    |Полик-ка   |ПЗСС              |ПЗСС         |ПЗСС, ПСМО |ПСМО

    |           |(оплачивает поли- |(оплачивает  |(оплачивают|(ФОМС, ТБК)

    |           |клиника)          |поликлиника) |ТБК, СМО)  |

    |-----------+------------------+-------------+-----------+-----------

    |Стационар  |СЗСС              |СЗСС         |СЗСП, СЗСС |ССМО

    |           |(оплачивают ТБК,  |(оплачивает  |(оплачивает|(ФОМС, ТБК)

    |           |СМО)              |поликлиника) |ТБК, СМО)  |

    |-----------+------------------+-------------+-----------+-----------

    |Закрытый   |ССМО              |ССМО         |ССМО       |ССМО

    |стационар  |(оплачивает ТБК)  |(оплачивает  |(оплачивает|(ФОМС, ТБК)

    |           |                  |ТБК)         |ТБК)       |

----------------+------------------+-------------+-----------+-----------

Фтизиатрическая |ФПНК              |ФПНК         |ФПНК       |ФПНК

помощь          |(оплачивает ТБК)  |(оплачивает  |(оплачивает|(ФОМС, ТБК)

                |                  |ТБК)         |ТБК)       |

----------------+------------------+-------------+-----------+-----------

Психиатрическая |ПСПК              |ПСПК         |ПСПК       |ПСПК

помощь          |(оплачивает ТБК)  |(оплачивает  |(оплачивает|(ФОМС, ТБК)

                |                  |ТБК)         |ТБК)       |

----------------+------------------+-------------+-----------+-----------

    |Полик-ка   |ПЗСС              |ПЗСС         |ПЗСС, СЗСС |ССМО

    |           |(оплачивает поли- |(оплачивает  |(оплачивает|(ФОМС, ТБК)

    |           |клиника)          |поликлиника) |ТБК, СМО)  |

    |-----------+------------------+-------------+-----------+-----------

    |Стационар  |СЗСС              |СЗСС         |СЗСС       |ССМО

    |           |(оплачивает ТБК,  |(оплачивают  |(оплачивают|(ФОМС, ТБК)

    |           |СМО)              |поликлиники) |ТБК, СМО)  |

-------------------------------------------------------------------------

Приложение 4

Перечень принятых сокращений

СМО      страховая медицинская организация

ТБК      территориальная больничная касса

МЭС      медико-экономические стандарты

ТПОМС    территориальная программа обязательного медицинского страхования

ФОМС     фонд обязательного медицинского страхования

СНМП     скорая и неотложная медицинская помощь

ВОП      врач общей практики

НХМ      новый хозяйственный механизм

                             Коды видов оплат

СЗСФ    стационарная, законченный случай, по факту

СЗСП    стационарная, законченный случай, среднепрофильная

СЗСС    стационарная, законченный случай, по МЭС или КСГ

ССМО    стационар, по смете, на объем (годовой)

ППНК    поликлиника, подушевой норматив, комплексная базовая услуга

ППНП    поликлиника, подушевой норматив, комплексная

        амбулаторно-поликлиническая услуга

ПЗСФ    поликлиника, законченный случай, оплата по факту

ПЗСС    поликлиника, законченный случай, оплата по МЭС

ПЗСГ    поликлиника, законченный случай, псевдогонорарная оплата

ППНГ    поликлиника, подушевой норматив с элементами гонорарной системы

ПСМО    поликлиника, по смете, на объем (годовой)

УСГ     услуга, оплата по гонорарному принципу

УСС     услуги, по смете, оплата годового объема

ЗТЕ     стоматологическая помощь, оплата по трудовым единицам

ЗЗС     стоматологическая помощь, законченный случай

ЗСМ     стоматологическая помощь, по смете, на годовой объем

НЗСС    скорая и неотложная помощь, законченный случай, оплата по

        МЭС (видам бригад)

НСМО    скорая и неотложная медицинская помощь, по смете, на годовой

        объем

ФНПК    фтизиатрическая помощь, подушевой норматив, комплексная

        фтизиатрическая услуга

ПСПК    психиатрическая помощь, подушевой норматив, комплексная

        психиатрическая услуга