Приложение 3. Методика расчета себестоимости медицинских услуг Главного управления здравоохранения Свердловского облисполкома по медико-статистическим группам стационара многопрофильной больницы

Приложение 3

Методика расчета себестоимости медицинских услуг
Главного управления здравоохранения
Свердловского облисполкома
по медико-статистическим группам стационара
многопрофильной больницы *

Авторский коллектив

     Руководитель

Блохин А.Г.    - начальник главного управления здравоохранения,

                 к.м.н.

     Исполнители:

Самкова Н.П.   - начальник планово-финансового отдела главного

                 управления здравоохранения Свердловского

                 облисполкома

Поздеева Л.В.  - зам. директора по экономическим вопросам объединения

                 "Фтизиопульмонология"

     Консультанты:

Семенова Е.М.  - главный терапевт главного управления здравоохранения

                 Свердловского облисполкома

Щербаков И.С.  - директор товарищества с ограниченной ответственностью

                 "Новация", к.э.н.

1. Общие положения

В основу расчетов должны быть положены стандарты обследования, лечения, его продолжительности, разработанные ведущими специалистами области по клинико-статистическим группам заболеваний всех основных разделов медицины.

Данная методика позволяет определить стоимость медицинских услуг (тарифы) и их себестоимость по клинико-статистическим группам (КСГ) по фактически произведенным финансовым затратам медицинского учреждения за предшествующий базовый год при сложившейся нагрузке, интенсивности; объему медицинской помощи и объему финансирования, за исключением расходов на медикаменты, которые по каждой КСГ определяются прямым счетом в соответствии со стандартами обследования и лечения.

При этом методика расчета по каждой конкретной КСГ построена таким образом, что по мере изменения медицинских технологий, оснащенности учреждений медтехникой, оборудованием, изменения расходов по статьям в связи с ростом цен, арендных платежей и других факторов в полученные результаты расчетов стоимости в разрезе статей могут своевременно вноситься изменения с помощью поправочных коэффициентов и корректироваться цены.

Методика предусматривает проведение расчетов стоимости на персональных компьютерах типа ПЭВМ ВМ ПСХТ/АТ в дружественном интерфейсе. Входными документами за отчетный год будут: общая характеристика больницы, коечный фонд и его использование, сведения об исполнении сметы расходов за отчетный год, данные об объеме деятельности параклинических подразделений больницы по обслуживанию отделений стационара и др. Выходными документами будут: расчет стоимости медицинских услуг по КСГ на одного пролеченного больного по отделениям больницы в соответствии со стандартом обследования и лечения по категориям сложности лечения по основным специальностям.

2. Общие сведения о расходах учреждения.
Внутренние и внешние цены. Тарифы на медицинские
услуги.

Все подразделения лечебного учреждения можно разбить на 3 группы: основные, вспомогательные и административно-хозяйственные.

Вспомогательные отделения оказывают услуги основным отделениям - это рентгенологическое, физиотерапевтическое, ЛФК, отделение функциональной диагностики и другие.

Административно-хозяйственные подразделения или общебольничные - это хозяйственные службы: пищеблок, прачечная, гараж, орготдел, собственно административно-управленческий персонал больницы и другие, т.е. службы, в целом обеспечивающие функционирование больницы.

Исходной базой формирования тарифов медицинских услуг является себестоимость.

Структура себестоимости по статьям.

Ст. 1 Заработная плата.

Ст. 2 Начисления на заработную плату.

Ст. 3 Канцелярские и хозяйственные расходы.

Ст. 4 Командировки и служебные разъезды.

Ст. 9 Расходы на питание.

Расходы на медикаменты.

Ст.18 Прочие расходы + расходы по ст. 5 Учебные расходы (приказ МФ СССР N 135 от 7.12.90).

Амортизационные отчисления зданий, сооружений, машин и оборудования.

Износ мягкого инвентаря и обмундирования.

Ст. 16 "Капитальный ремонт".

Перечисленные расходы учреждения в целом распределяются по основным параклиническим и общебольничным подразделениям прямым счетом в соответствии с произведенными затратами, а именно:

- расходы по оплате труда (ст. 1) определяется на основе месячных платежных ведомостей по суммам начисленной заработной платы, исходя из должностей, непосредственно относящихся по штатному расписанию к данному подразделению. Фонд заработной платы административно-управленческого и прочего персонала относится на общебольничные расходы;

- отчисления на соцстрах (ст. 2) распределяются между подразделениями пропорционально фонду зарплаты;

- деление между подразделениями канцелярских и хозяйственных расходов (ст. 3) производится по данным бухгалтерского учета о фактических расходах по каждому из них. При отсутствии бухгалтерских данных о расходах, относящихся только к данному отделению, распределение производится следующим образом:

по отоплению, освещению, водоснабжению, канализации, содержанию зданий в чистоте, текущему ремонту - пропорционально занимаемой площади;

оставшаяся сумма по ст. 3 полностью относится на общебольничные расходы;

- распределение расходов на командировки и служебные разъезды (ст. 4) производится согласно данным о фактических расходах по подразделениям. Оплата учреждением командировочных расходов лиц, не состоящих в его штате, распределяется пропорционально числу пролеченных больных;

- расходы на питание (ст. 9) распределяются в соответствии с фактическими расходами отделений;

- сумма расходов лечебных отделений на медикаменты, включаемая в себестоимость медицинских услуг, рассчитывается в соответствии со стандартами лечения по каждой КСГ индивидуально. Расходы на медикаменты, реактивы, препараты параклинических отделений входят в себестоимость по фактическим данным, либо по укрупненному расчету;

- прочие расходы учреждения (ст. 18) и расходы на учебные цели (ст. 5) включаются в ст. 18 и распределяются на основании имеющихся данных бухгалтерского учета о фактически произведенных расходах по подразделениям;

- амортизационные отчисления зданий, сооружений, машин и оборудования и износ мягкого инвентаря распределяются между подразделениями пропорционально наличию оборудования и занимаемой отделениями площадью. Амортизационные отчисления основных фондов определяются по укрупненным группам, исходя из единых норм, утвержденных постановлением СМ СССР от 22 октября 1990 г. N 1072.

- расходы по ст. 16 "Капитальный ремонт" прилагаем распределять по подразделениям больницы пропорционально занимаемой ими площади.

Необходимо отметить, что распределение суммарных расходов учреждения за год по статьям в разрезе отделений является наиболее трудоемкой работой, ибо существующая бухгалтерская отчетность не предусматривает подобного учета. По-видимому необходимо в дальнейшем организовать лицевые счета затрат в разрезе отделений и вести их в течение года.

Таким образом, "внутренняя цена" или себестоимость услуги отделений в разрезе КСГ состоит из затрат отделения перечисленных выше.

"Внешняя цена" услуги или учрежденческая себестоимость складывается как сумма:

- расходов основных отделений,

- расходов параклинических отделений,

- доли общебольничных расходов, приходящихся на каждое основное и параклиническое отделение в определенном проценте.

Процент накладных (общебольничных) расходов рассчитывается как отношение сумм общебольничных расходов к сумме зарплаты основных и вспомогательных подразделений, умноженное на 100.

"Внешняя цена" медицинской услуги больше "внутренней цены" на сумму централизованных накладных расходов.

В цену расширенного воспроизводства - тариф - закладывается прибыль. В соответствии с решением облисполкома N 115 от 11.03.91 норма рентабельности была принята в размере 20%.

3. Этапы выполнения работы

3.1. Исходные данные для расчетов:

Учреждения здравоохранения, участвующие в расчете цен, самостоятельно:

1. Представляют общую характеристику больницы, ее специфику в отличие от обычных, если таковая имеется, основные медико-экономические показатели за принятый для расчетов базовый год, сведения о балансовой стоимости оборудования, зданий и сооружений в разрезе подразделений, размеры площади подразделений больницы.

2. Формируют по отделениям (основным и вспомогательным) на основании учетных и статистических документов исходные данные по пролеченным и обследованным больным в разрезе клинико-статистических групп, разработанных в области ведущими специалистами по терапии, хирургии, педиатрии и другим направлениям.

3. Распределяют общую сумму фактических затрат за базовый год между лечебными отделениями, параклиническими, общебольничными службами.

4. Производят индексацию расходов базового года на достигнутый уровень финансирования текущего года с учетом всех имеющихся изменений: повышение заработной платы, отчисления на соцстрах, изменение оптовых цен, увеличение или уменьшение расходов по отдельным статьям сметы.

5. Определяют долю накладных или общебольничных расходов в процентном отношении к сумме зарплаты основных и параклинических подразделений.

6. Определяют объем услуг параклинических отделений за базовый год и себестоимость единицы услуг.

Исходные данные представляются в таблицах.

Таблица 1

Основные технико-экономические показатели больницы за ________год.

-------------------------------------------------------------------------

     Наименование показателя      | Ед. измерения | Значение показателя

-------------------------------------------------------------------------

Количество мест                         койка

Количество пролеченных больных          чел.

Средняя продолжительность

лечения одного больного                 дн.

Средний оборот койки                    дн.

Численность работающих - всего          чел.

     в т.ч. врачей                      чел.

Количество посещений

поликлиники                             пос.

Количество исследований,

процедур                              усл. ед.

Годовые расходы по смете              тыс. руб.

     в т.ч. без ст. 12, 14            тыс. руб.

Амортизационные отчисления

зданий, оборудования                  тыс. руб.

Износ мягкого инвентаря               тыс. руб.

Средняя стоимость лечения

одного больного                         руб.

Средняя стоимость одного

посещения поликлиники                   руб.

Фондовооруженность труда              руб./чел.

Фондовооруженность мед.

персонала                             руб./чел.

-------------------------------------------------------------------------

Таблица 2

Характеристика работы отделений и служб больниц за _______год

-------------------------------------------------------------------------

     Наименование          |Число| Кол-во |Число| Средн.| Баланс.| Заним.

     отделений             |коек | больн. |к/дн.| длит. | ст-ть  | площ.

                           |     | за год |за   | пребы-| основн.| кв. м

                           |     | чел.   |год  | вания | фондов |

                           |     |        |     | б-ного| т. руб.|

                           |     |        |     | на    |        |

                           |     |        |     | койке |        |

---------------------------+-----+--------+-----+-------+--------+-------

       1                   |  2  |   3    |  4  |   5   |    6   |   7

-------------------------------------------------------------------------

Основные отделения

1 ТО гематологическое

2 ТО кардиологическое

3 ТО нефрологическое

4 ТО ревматологическое

5 ТО аллергологическое

Отоларингологическое

1 урологическое

2 урологическое

1 глазное

2 глазное

1 ХО гнойное

2 ХО полостной хирургии

3 ХО сосудистой хирургии

4 ХО кардиохирургическое

     - взрослое

     - детское

Травматологическое

     и др.

-------------------------------------------------------------------------

Таблица 3

Параклинические и вспомогательные подразделения

-------------------------------------------------------------------------

Наименование подразделений        |Единица| Значен. |Баланс. |Занимаем.

                                  |измер. | показат.|ст-ть   |площадь

                                  |       | за год  |основн. |кв. м

                                  |       |         |фондов  |

                                  |       |         |т. руб. |

-------------------------------------------------------------------------

Лабораторное отделение             анализ

Клиническая лаборатория             -"-

Иммунологическая                    -"-

     и др.

Отделение функц. диагностики       исслед.

Отделение переливания крови        литров

Реанимационное отделение           больные

Операционный блок                  операции

Приемный покой                     принятые

                                   больные

Эндоскопический кабинет            исслед.

Стоматологический кабинет           УЕТ

и др. отделения и кабинеты

-------------------------------------------------------------------------

Таблица 4

Сведения об использовании сметы расходов за 19 г. (базовый) в разрезе статей и отделений, руб.

-------------------------------------------------------------------------

Статьи расходов       |Стат.|Стат.|Стат.|Стат.|Стат.|Стат.|Ст. 5 +|Итого|

                      |  1  |  2  |  3  |  4  |  9  | 10  |ст. 18 |текущ.

                      |зар- |начи-|хоз. |канц.|пита-|медик|учебн  |за-  |

                      |плата|лен. |расч.|     |ние  |     |проч.  |трат |

                      |     |     |     |     |     |     |расх.  |     |

-------------------------------------------------------------------------

1. Стационар

Наименование отделений

по перечню табл. 2

.......................

Поликлиника

Итого расходов по

основным отделениям

2. Параклинические и

   вспомогательные

   подразделения по

   перечню табл. 3

.......................

Итого расходов

параклинических и

вспомогат. подразделе-

ний

3. Общебольничные

   службы:

оперативный отдел

облвоенкомат

техотдел

АХО

Гараж

Общежитие

Пищеблок

Управление и др.

     --------------------------------------------

     Итого расходов общебольничных

     --------------------------------------------

     Итого расходов по больнице

     --------------------------------------------

Процент накладных расходов равен отношению общебольничных затрат к зарплате основн. и вспом. отд.

Продолжение таблицы 4

-------------------------------------------------------------------------

Статьи расходов       |  Аморт. |  Амор-  |   Из-  |  Стат.  |   Всего

                      |  отчис- |  тиза-  |   мяг- |   16    |   затрат

                      |  лен.   |  ция    |   кого |  кап.   |

                      |  обо-   |  зда-   |   ин-  |  ре-    |

                      |  рудов. |  ний    |   вент |  монт   |

-------------------------------------------------------------------------

1. Стационар

Наименование отделений

по перечню табл. 2

.......................

Поликлиника

Итого расходов по

основным отделениям

2. Параклинические и

   вспомогательные

   подразделения по

   перечню табл. 3

.......................

Итого расходов

параклинических и

вспомогат. подразделе-

ний

3. Общебольничные

   службы:

оперативный отдел

облвоенкомат

техотдел

АХО

Гараж

Общежитие

Пищеблок

Управление и др.

-------------------------------------------------------------------------

Таблица 5

Распределение накладных общебольничных расходов по отделениям (процент накладных расходов равен __% - из табл. 4)

-------------------------------------------------------------------------

     Наименование отделений              | Зарплата по | Сумма накладн.

                                         | отделению   | (общебольн.)

                                         | руб.        | расходов, руб.

-------------------------------------------------------------------------

Основные отделения (по перечню

табл. 2)

..............................

..............................

Вспомогательные отделения (по перечню

табл. 3)

..............................

..............................

-------------------------------------------------------------------------

Таблица 6

Расчет амортизационных отчислений по отделениям

-------------------------------------------------------------------------

     Наименование        |Наимен.| Баланс.| Норма |Сумма| Площадь |Аморт.

     отделения           |оборуд.| ст-ть  | аморт |аморт|---------|отчисл

                         |мягк.  | руб.   | руб.  |руб. | кв.м |% |зданий

                         |инвент.|        |       |     |      |  |руб.

-------------------------------------------------------------------------

Основные отделения (по

перечню табл. 2)

.......................

.......................

Вспомогательные

отделения (по перечню

табл. 3)

.......................

.......................

-------------------------------------------------------------------------

3.2. Расчет стоимости лечения по КСГ в разрезе отделений

3.2.1. Расчет медикаментов по КСГ

В сборниках клинико-статистических групп по основным специальностям, составленным главными специалистами области, по каждой КСГ предусмотрены нормативная продолжительность пребывания больного на койке и стандарт обследования и лечения (перечень медикаментов и процедур на курс лечения). Эти данные являются исходными для определения затрат на медикаменты по каждой КСГ.

Таблица 7

-------------------------------------------------------------------------

 КСГ  | Наимен. медикаментов | Количество | Цена, руб. | Стоимость, руб.

------+----------------------+------------+------------+-----------------

  1   |         2            |     3      |     4      |     5 = 3 х 4

-------------------------------------------------------------------------

3.2.2. Расчет затрат по КСГ в основных отделениях.

В результате отнесения фактических годовых расходов основного отделения (табл. 4) к объему его работы за год получаем среднюю стоимость 1 койко-дня. Стоимость курса лечения по КСГ равняется произведению этой величины на нормативную продолжительность лечения. Таким образом определяются расходы по всем статьям отделений (кроме статьи на медикаменты), а также амортизационные отчисления, инос и общебольничные.

Определенную сложность представляют расчеты по хирургическим отделениям. Нами предлагается выполнить расчет по хирургическим отделениям следующим образом:

1. По каждой КСГ определяется состав бригады и продолжительность операции.

2. Рассматриваются расходы по зарплате на операцию, исходя из стоимости по каждой категории персонала, участвующего в операции.

3. Определяются коэффициенты стоимостной трудоемкости операций, принимая наименьшую за единицу.

4. Фактические расходы по зарплате разделяются на две части в отношении 2 : 1.

5. Первая из них распределяется между КСГ пропорционально коэффициентам трудоемкости и сложности операций.

6. Вторая часть распределяется пропорционально нормативам по койко-дням.

7. Отчисления на социальное страхование распределяется пропорционально заработной плате.

8. Остальные расходы определяются исходя из нормативной продолжительности лечения и средней стоимости койко-дня по КСГ.

3.2.3. Расчет стоимости услуг параклинических подразделений.

Параклинические подразделения работают по заказам основных клинических отделений.

Расчет стоимости услуг, оказываемых параклиническими и вспомогательными подразделениями, может быть выполнен двумя методами.

Первый метод:

Производится оценка относительной сложности всего перечня медицинских услуг, оказываемых подразделением. Коэффициент сложности (от 1 и выше) определяется экспертным путем с учетом трудоемкости, соотношения трудозатрат врача-лаборанта, а также сложности применяемого оборудования, расхода материалов, препаратов, реактивов.

Сумма затрат по отделению делится на общую сумму расчетного объема услуг (количества исследования, умноженного на коэффициент сложности). Таким образом, определяется стоимость исследования с коэффициентом 1. Произведение стоимости услуги с коэффициентом сложности, равным 1, на коэффициент сложности по каждой услуге даст ее стоимость.

Второй метод:

Он заключается в калькулировании затрат по каждому виду исследований и процедур и является весьма трудоемким, хотя и более точным.

В стоимость лечения по КСГ услуги параклинических отделений включается исходя из стоимости одного исследования, процедуры и нормативного количества, определяемого на курс лечения стандартом.

По приемному отделению, РАО и оперблоку стоимость услуг учитывается по фактическим данным на одного больного.

Расчет стоимости услуг по КСГ приводится в таблице 10.

Таблица 8

Расчет себестоимости услуг параклинического отделения (годовые расходы)

-------------------------------------------------------------------------

Наименование расходов       |Лабораторн.|  Рентгенолог. |   ОФД | и т.д.

----------------------------+-----------+---------------+-------+--------

          1                 |     2     |       3       |    4  |   5

-------------------------------------------------------------------------

Заработная плата

Начисления на зарплату

Канцелярские расходы

Командировки

Медикаменты                      Данные таблицы 4 в разрезе статей

                                              расходов

Прочие расходы

Амортизация

Износ

Капитальный ремонт

зданий

Общебольничные

расходы

     Всего:

-------------------------------------------------------------------------

Таблица 9

Расчет себестоимости единицы услуги параклинического отделения

-------------------------------------------------------------------------

Наименование         | Годовое |Трудо-| Коэф.| Расчет. |Себестоим. руб.

исследований,        | кол-во  |емкос.| слож-| объем с |-----------------

процедур             | услуг   |услуг | ности| учетом  |на годо-| на еди-

                     |         |(мин.)|      | коэфф.  |вой объ-| ницу

                     |         |      |      | сложн.  |ем      | услуг

                     |         |      |      | (2х4)   |        |

-------------------------------------------------------------------------

Рентгеноскопия

     легких

     желудка

Итого:

-------------------------------------------------------------------------

Таблица 10

Расчет себестоимости услуг параклинических отделений по КСГ

-------------------------------------------------------------------------

Наименование         | Себе-     |    КСГ 1     |    КСГ 2     |  и т.д.

исследований,        | стоим.    |--------------+--------------|

процедур             | ед. услуг | к-во  |себе- | к-во  |себе- |

                     | руб.      | на    |стоим.| на    |стоим.|

                     |           | курс  |руб.  | курс  |руб.  |

                     |           | лечен.|      | лечен.|      |

-------------------------------------------------------------------------

Лабораторное

отделение:

Анализ крови

..................

..................

Итого:

ФТО

Электрофорез

..................

..................

Итого

РАС

..................

Всего по

параклиническим

отделениям

-------------------------------------------------------------------------

3.3. Сводный расчет себестоимости лечения по КСГ. Сводный расчет выполняется в таблицах 11 и 12.

Таблица 11

Расчет себестоимости лечения в _________________отделении

-------------------------------------------------------------------------

Наименование расходов              | Годовые расходы | Стоимость одного

                                   | - себестоимость | койко-дня -

                                   | руб.            | себестоимость

                                   |                 | руб.

-------------------------------------------------------------------------

Заработная плата

Начисления на заработную плату

Канцелярские и хоз. расходы

Командировки

Расходы на питание

Медикаменты

Прочие расходы

Амортизация

Износ

Капитальный ремонт зданий

Общебольничные расходы

     Всего:

-------------------------------------------------------------------------

Таблица 12

Расчет себестоимости лечения одного больного в _______________отделении по КСГ

-------------------------------------------------------------------------

Наименование статей расходов  |Себестоим. по КСГ 1| Себестоим. по КСГ 2

                              |руб.               | руб.

                              |Нормат. продолж.   | Норматив. продолж.

                              |лечения дн.        | лечения дн.

-------------------------------------------------------------------------

Заработная плата

Начисления на заработную

плату

Канцелярские и хоз.

расходы

Командировки

Расходы на питание

Медикаменты

Прочие расходы

Амортизация

Износ

Капитальный ремонт

зданий

Общебольничные

расходы

     Всего:

-------------------------------------------------------------------------

3.4. Корректировка расходов базового года на объем финансирования в расчетном году

В связи с тем, что по сравнению с базовым годом в расчетном году изменились цены на материалы, медикаменты, энергию, а кроме того повысилась зарплата ряда категорий работников здравоохранения и т.д., себестоимость, рассчитанная на базе _______ года, должна быть откорректирована. Коэффициент для корректировки определяется по соотношению статей затрат за базовый период в базовых ценах и ценах на момент индексации.

_____________________

* Печатается с сокращениями и некоторыми коррективами МЗ РФ, которые обусловлены необходимостью учета "Положения о составе затрат по производству и реализации (работ, услуг), включаемых в себестоимость продукции (работ, услуг)", утвержденного постановлением Верховного Совета РФ от 19 июля 1992 г.