Приложение 3. Методические указания по осуществлению контроля качества исследований мочи

Приложение 3

к приказу Минздрава СССР

от 23 апреля 1985 г. N 545

Методические указания
по осуществлению контроля качества исследований мочи

I. Общие положения

При осуществлении контроля качества исследований мочи следует руководствоваться "Методическими указаниями по осуществлению контроля качества работы клинико-диагностических лабораторий" (приложение к приказу МЗ СССР N 380 от 16 апреля 1975 г. "О состоянии и перспективах развития лабораторной клинико-диагностической службы в стране").

Степень точности получаемых результатов исследований мочи, в основном, зависит от квалификации лаборанта, используемого оборудования, реактивов и метода исследования.

Для получения правильных и воспроизводимых результатов исследования химического состава мочи используют контрольные материалы, близкие по возможности к образцам мочи пациентов, и контрольные мазки для контроля качества микроскопических исследований осадка мочи.

Концентрация исследуемых веществ в контрольном материале должна соответствовать практической чувствительности используемого метода исследования.

Контрольные материалы с высокими концентрациями веществ могут давать положительные реакции даже с испорченными реактивами или полосками с экспресс-тестами, а одной из важных задач контроля исследования мочи как раз и является выявление даже незначительной потери в чувствительности исследуемого метода (особенно при качественных пробах).

В качестве контрольных материалов для контроля химического состава мочи используют:

1. Водные растворы веществ.

2. Слитую мочу с консервантами.

3. Искусственные растворы мочи с добавками веществ, исследуемых в моче.

Методики приготовления контрольных материалов даны ниже.

Контрольные препараты для микроскопии осадков мочи должны содержать встречающиеся в моче соли, полиморфные эпителиальные клетки, различные виды цилиндров, лейкоциты, эритроциты, болезнетворные и неболезнетворные бактерии, грибы, паразиты животных. Кроме того, целесообразно иметь препараты с осадками мочи, характерными при некоторых наиболее распространенных заболеваниях.

Кроме использования контрольных материалов применяют методы контроля, приведенные в приложении 2 к настоящему приказу.

II. Методика приготовления контрольных материалов

1. Приготовление водных растворов веществ.

1.1. Назначение.

Водные растворы веществ с известным содержанием используются для контроля качества исследований (определения или обнаружения) химического состава мочи (например, раствор глюкозы, мочевины, альбумина).

1.2. Реактивы.

Используют реактивы квалификации хч и чда.

Для приготовления растворов реактивов используют дистиллированную воду, соответствующую ГОСТ 6709-72.

1.3. Методы исследования.

Используют методы, обычно применяемые в лаборатории (качественные и количественные) для определения соответствующих веществ.

1.4. Способ приготовления.

Правила приготовления водных растворов веществ приведены в руководствах по технике лабораторных работ и в методических указаниях по применению унифицированных клинических лабораторных методов исследования.

1.5. Условия хранения, срок годности.

Водные растворы хранят в холодильнике. Для увеличения срока годности к некоторым растворам добавляют азид натрия.

2. Приготовление слитой мочи.

2.1. Назначение.

Слитая моча используется в качестве контрольного материала для контроля качества исследований химического состава мочи.

2.2. Реактивы.

1. Слитая человеческая моча, 1 л.

2. ЭДТА, хч, 2,0 г.

3. Изопропиловый спирт, хч, 1 л.

4. Раствор тимола, 5 мл (100 г тимола растворяют в 1 л изопропилового спирта).

2.3. Методы исследования.

Используются обычно применяемые в лаборатории методы для качественного и количественного исследования химического состава мочи.

2.4. Способ приготовления

К 1 л свежей человеческой мочи добавляют 2 г этилендиаминтетраацетата натрия (ЭДТА) и при энергичном встряхивании и перемешивании флакона приливают 5 мл раствора тимола. Через 2 недели мочу центрифугируют для удаления слизи и незначительного количества мочевой кислоты. После такой обработки моча становится прозрачной и почти не имеет запаха.

2.5. Условия хранения, срок годности.

Контрольный материал хранят при комнатной температуре. Срок годности - несколько лет.

3. Приготовление контрольных растворов, имитирующих мочу.

3.1. Контрольный раствор N 1.

3.1.1. Назначение.

Применяется в качестве контрольного материала для контроля качества исследований химического состава мочи.

3.1.2. Реактивы

1. Натрий хлористый ч, чда, хч.

2. D (+) - Глюкоза, безводная, ч, чда.

3. Мочевина ч, чда.

4. Ацетон ч, чда.

5. Цельная кровь с величиной гематокрита 40 - 45.

6. Белок сыворотки крови. Используют сыворотку пациента с исследованным содержанием общего белка или контрольную сыворотку.

7. Хлороформ, фарм.

3.1.3. Методы исследования.

Используются методы качественного исследования химического состава мочи.

3.1.4. Способ приготовления.

В круглодонную колбу вместимостью 2 л вносят 10 г хлористого натрия, 10 г мочевины, 1 г глюкозы и 4 мл ацетона (табл. 8). Приливают 500 мл воды и перемешивают до полного растворения солей. Микропипеткой вносят 0,2 мл цельной крови, 0,8 г белка сыворотки крови. Для расчета необходимого количества сыворотки используют формулу:

                                    100 x 0,8

     объем     = -------------------------------------------------

     сыворотки         содержание белка в используемой сыворотке

Например, если используемая сыворотка содержит 7,5 г/л общего белка, то объем сыворотки, содержащей 0,8 г белка, будет равен:

                          100 x 0,8

                        ------------- = 10,7 мл.

                             7,5

Затем доводят объем дистиллированной водой до 2 л и хорошо перемешивают. Для консервации в полученный раствор добавляют 5 мл хлороформа.

3.1.5. Условия хранения, срок годности.

Раствор хранят при комнатной температуре в посуде с притертой пробкой.

Срок годности - около года.

Таблица 8.

Перечень добавляемых веществ и их концентрация в конечном растворе

Вещество	Добавляемое количество вещества	Концентрация вещества в контрольном растворе
NaCl Мочевина Глюкоза Белок Гемоглобин (скрытая кровь) Ацетон	10,0 г 10,0 г 1,0 г 0,8 г 200 мкл 4 мл	- 83 ммоль/л 2,775 ммоль/л 0,4 г/л полож. полож.

3.2. Контрольный раствор N 2.

3.2.1. Назначение.

Применяется в качестве контрольного материала для контроля качества исследований химического состава и микроскопического исследования осадка мочи.

3.2.2. Реактивы.

1. Калий фосфорнокислый однозамещенный (KH2PO4), хч, 0,37 моль/л.

2. Натрий фосфорнокислый двузамещенный (Na2HPO4 x 7 H2O), чда, 0,19 моль/л.

3. Сыворотка крови с нормальным содержанием белка.

4. D (+) - Глюкоза, безводная, ч, чда.

5. Ацетон, ч, чда.

6. Гемолизат. К эритроцитарной массе добавляют равный объем дистиллированной воды и тщательно перемешивают.

7. Фиксированные эритроциты.

8. Фиксированные лейкоциты светлого слоя кровяного сгустка.

9. Фиксированные непатогенные Е. coli.

10. Фиксированные клетки дрожжей.

11. Фиксированные сперматозоиды.

12. Кристаллы цистина. Получают путем перекристаллизации из химически чистого порошка L-цистина.

13. Кристаллы триппельфосфатов. Получают из осадков проб мочи больных.

14. Кристаллы оксалата кальция. Получают из осадков проб мочи больных.

15. Натрий хлористый, ч, чда, хч, 145 ммоль/л.

16. Формалин, фарм.

3.2.3. Методы исследования.

Используют методы исследования химического и микроскопического состава мочи.

3.2.4. Способы приготовления.

В мерную колбу на 100 мл вносят: 12,2 мл KH2PO4, 11,6 мл NaHPO4 x 7 H2O, 5 мл сыворотки крови с нормальным содержанием белка, 1,0 г глюкозы, 0,5 мл ацетона, 0,1 мл гемолизата и доливают дистиллированной водой до метки. Перемешивают до полного растворения и замораживают.

Для получения осадка в контрольный раствор добавляют соответствующие компоненты, которые предварительно фиксируют.

Метод фиксации.

Каждый компонент, добавляемый для образования осадка, промывают в холодном физиологическом растворе и смешивают с раствором водного формалина с физиологическим раствором (10,0 мл формалина + 0,85 г NaCl и доливают дистиллированной водой до 100,0 мл). Фиксацию проводят в течение 12 час.

В контрольный раствор добавляют от 1,0 мл до 5,0 мл фиксированного материала.

3.2.5. Условия хранения, срок годности.

Контрольный раствор хранят при -20 град.С.

Срок хранения - до 3 месяцев.

3.3. Контрольный материал N 3.

3.3.1. Назначение.

Используют для контроля качества диагностических полосок.

3.3.2. Реактивы.

1. Глюкоза (для инъекций в/в).

2. Ацетон, ч, чда.

3. Слитая человеческая сыворотка.

4. Цельная кровь. К 0,1 мл цельной крови добавляют 0,1 мл дистиллированной воды для лизиса эритроцитов.

5. Соляная кислота 0,1 моль/л.

6. Натрий хлористый, ч, чда, хч, 152 ммоль/л.

3.3.3. Методы исследования.

Используются диагностические полоски и качественные пробы.

3.3.4. Способ приготовления.

В мерную колбу на 500 мл с 200 мл дистиллированной воды добавляют 5 мл глюкозы, 2 мл ацетона, 25 мл слитой человеческой сыворотки и 0,1 мл лизированной крови. Тщательно перемешивают и доводят объем до метки физиологическим раствором. Используя 0,1 моль/л HCl, величину рН доводят до желаемой величины (6,0).

3.3.5. Условия хранения, срок годности.

Контрольный раствор хранят в холодильнике.

Срок годности - более одного месяца.

4. Приготовление сливной мочи для токсикологических исследований.

4.1. Назначение.

Применяется в качестве контрольного материала для контроля качества токсикологических исследований в моче.

4.2. Реактивы.

1. Сливная моча. Отбирают пробы мочи пациентов (не курящих и не принимающих лекарств) и собирают слив, объемом до 10 л. Для исключения посторонних примесей сливную мочу фильтруют через стеклянную вату. Хранят при 4 град.С - 7 град.С.

2. Морфин гидрохлорид, фарм.

3. Кодеин сульфат, фарм.

4. Хинин гидрохлорид, фарм.

5. Метадон гидрохлорид, фарм.

6. Фенобарбитал натрия, фарм.

7. Глютетимид, фарм.

8. Амфетамин, фарм.

9. Абсолютный спирт.

4.3. Методы исследования.

Используются обычно применяемые в лаборатории методы исследования токсикологических веществ в моче.

4.4. Способы приготовления.

Часть собранной сливной мочи исследуют на содержание наиболее часто употребляемых лекарств. Сливную мочу используют только в случае отрицательной реакции. Затем к моче добавляют по 20,0 мг морфина гидрохлорида, кодеина сульфата, хинина гидрохлорида, метадона гидрохлорида, фенобарбитала натрия и глютетимида, а также 30,0 мг амфетамина. Перед добавлением в слив глютетимид нужно растворить в 3 мл абсолютного спирта. Хорошо перемешать и разлить по 10 - 15 мл в пузырьки.

4.5. Условия хранения, срок годности.

Сливную мочу хранят при -20 град.С.

Срок годности - около 8 месяцев.

Для использования в качестве контрольного материала сливную мочу оттаивают и исследуют вместе с пробами больных.

III. Некоторые источники ошибок при исследовании мочи

1. При определении относительной плотности урометром:

1.1. Сосуд, содержащий мочу, должен быть достаточного размера, чтобы урометр свободно плавал в нем. В противном случае результат будет неправильным.

1.2. Пока идет считывание результатов, урометр не должен прикасаться к стенкам или дну сосуда. Если мочи недостаточно для свободного перемещения урометра, ее разводят дистиллированной водой в 2 - 3 раза, определяют относительную плотность и умножают на степень разведения.

1.3. При определении относительной плотности большое значение имеет температура окружающей среды и исследуемой пробы, так как урометры приспособлены для измерения при определенной температуре (15 град.С, 20 град.С, 22,5 град.С), обозначенной на приборе. Любое отклонение температуры окружающей среды от обозначенной приводит к изменению объема мочи, а также ее концентрации и относительной плотности.

Это обстоятельство нужно иметь в виду и в случае надобности вносить соответствующую коррекцию на температуру.

Точность этого метода для клинических целей достаточна, если только пользоваться проверенными урометрами.

2. При определении относительной плотности на рефрактометре:

2.1. Так как показатель преломления измеряется оптически, то призма и камера должны быть совершенно чистыми и без царапин. После каждого использования обе части промывают дистиллированной водой и протирают досуха мягкой неворсистой тканью. Нельзя использовать газ для сушки. Для предохранения от пыли прибор нужно держать под чехлом.

2.2. Измерить показатель преломления 5 +- 0,01% раствором хлористого натрия. Показатель должен быть равен 1,3415 +- 0,0005 или по шкале относительной плотности - 1,022 +- 0,001.

3. При обнаружении белка методами, основанными на осаждении белков, необходимо соблюдать правила, нарушение которых приводит к значительным ошибкам при исследовании.

3.1. Исследуемая моча должна иметь кислую реакцию. При щелочной реакции мочу слегка подкисляют уксусной кислотой. Исследование пробы со щелочной мочой в тех случаях, когда в качестве реактива используется кислота, может привести к нейтрализации кислоты и к отрицательному результату при положительной реакции.

3.2. Исследуемая моча должна быть прозрачной. Мутность необходимо предварительно удалить каким-нибудь способом, не вызывая осаждения белка. При исследовании пробы с мутной мочой нет возможности ясно разграничить ранее имевшуюся мутность от получившейся при осаждении белков.

4. При исследовании скрытой крови.

Подобный гемоглобину эффект дают хлорофилл, миоглобин, препараты железа и другие случайные примеси, в особенности соли тяжелых металлов (хрома, меди и т.д.). Поэтому необходимо при работе употреблять абсолютно чистую посуду и реактивы. Ложноположительная проба получается после приема солей иодистого и бромистого калия. Наличие этих солей в моче можно узнать по синей окраске, появляющейся при смешивании мочи с уксусной кислотой, перекисью водорода и с раствором крахмала. В моче, содержащей много лейкоцитов, можно получить ложноположительную реакцию, поэтому такую пробу исследуют после предварительного нагревания мочи для инактивации ферментов гнойных клеток. Моча, которую исследуют на кровь, должна быть свежей. При стоянии гемоглобин превращается в метгемоглобин, который не имеет псевдопероксидазного действия и дает отрицательные пробы.

5. Влияние консервантов на результаты исследования мочи.

Перед использованием какого-либо консерванта следует иметь в виду следующие их особенности:

Хлороформ осаждается на дно пробирки и мешает исследованию осадка, кроме того он может восстанавливать медь и, тем самым, искажать результат определения сахара.

Тимол в количестве 0,1 г на 100 мл мочи не обладает такими отрицательными качествами и, вместе с тем, сохраняет мочу на несколько дней, но прибавленный в большом количестве, он может помешать кольцевой реакции на белок и реакции на индикан.

Прибавление борной кислоты отражается на определении сахара. Формальдегид в количестве 2 - 3 капель очень удобен как консервант для изучения осадка, но в большем количестве сам дает осадок, и, кроме того, мешает определению белка, сахара и индикана.

Карболовая кислота затрудняет определение ацетона.

Толуол - самое удобное средство для предохранения мочи - прибавляют в таком количестве, чтобы на всей поверхности мочи плавал тонкий его слой.